#. A병원은 한 달 전부터 복통, 설사 등을 호소하며 입원한 20대 남성 환자에게 결장경 검사를 통해 1개의 용종을 제거하고 3일 입원시켰다. 이후 4인실 입원료를 청구했다. 용종 크기는 0.5cm 이하였고 출혈이나 천공 등 합병증 위험인자도 없었다. 건강보험심사평가원은 입원 3일치를 모두 조정, 일명 삭감했다.

#. B병원은 결장의 폴립 상병으로 입원한 40대의 남성에 대해 입원 당일 3개의 용종을 제거하고 5일 동안 입원토록했다. 그리고 4인실 입원료를 청구했다. 심평원은 이번에도 입원료를 인정하지 않았다.

결장에 생긴 1cm 미만의 용종을 제거한 후 입원료를 청구할 때 주의가 필요하다.

3일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 결장 폴립 절제술을 한 후 입원료를 청구한 의료기관의 입원료 적정성을 심사한 결과 조정된 11건의 사례를 공개했다.

심평원은 지난해 신설된 '입원료 일반 원칙'에 따라 의료기관의 입원료 급여 청구에 대해 전문 심사를 하면서 입원료에 대한 구체적인 급여기준을 만들어가고 있다.

입원료 일반 원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자 상태 등을 고려해 임상적 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안 된다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.

심평원은 "결장경하 종양수술-폴립절제술 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 통상적으로 환자에게 주의사항을 교육한 후 외래진료가 가능한 시술"이라고 설명했다.

폴립절제술 후 출혈이나 천공 등과 같은 합병증이 생겼거나 위험성이 높으면 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다.

구체적으로 종양의 크기가 1cm 이상, 경부(neck)가 없고 고착 상태의 모양, 6개 이상의 다발성, 맹장(cecum)에 위치한 용종이 확인될 때 입원 및 장기 관찰이 필요하다.

또 고령, 고혈압, 심장 및 신장 질환, 혈액응고장애 등과 같은 위험인자가 확인돼 출혈이나 천공 발생 가능성이 있어도 입원 관찰이 인정된다.

공개된 심의사례를 보면, 6개의 다발성 용종을 제거했더라도 용종 크기가 0.5cm 이하로 작고 출혈이나 천공 등 합병증 위험인자가 관찰되지 않으면 입원료가 인정되지 않는다.

C병원은 상세불명의 급성 기관지염으로 입원한 50대 여성에게 입원 4일째 1개 용종을 제거하고 14일 동안 입원토록했다. 심평원은 기관지염 등 타상병 관련 치료 및 경과 관찰이 필요할 것으로 판단되기 때문에 내시경을 시행할 정도의 상태 회복이 된 시점을 고려해 입원료 4일만 인정했다.