건강보험심사평가원이 약의 급여 여부를 판단하는 약제급여평가위원회 위원으로 참여해야 한다는 건강보험공단의 주장에 대해 정면 반박했다.

심평원 유미영 약제관리실장은 28일 열린 전문기자협의회 간담회에서 "건보공단은 보험자로서 신약의 상한금액 등을 제약사와 직접 협상하는 당사자"라며 "협상 당사자인 건보공단이 참여하면 결정 내용의 공정성 및 객관성에 문제 소지가 있을 것"이라고 밝혔다.

이는 지난달 건보공단 이상일 급여상임이사의 주장에 대한 반박 의견이라고 볼 수 있다. 당시 이 이사도 전문기자협의회 간담회에서 "제약사가 상당히 터무니없는 가격을 냈음에도 약가 조정 협상 단계로 넘어와 건보공단의 행정적 부담이 발생하는 일이 많고 심평원과 자료 공유도 원만하지 않다"라며 "신속하면서도 효율적인 의사결정을 지원하기 위해서는 (건보공단도) 약평위 위원으로 참여가 필요하다"고 주장한 바 있다.

심평원이 운영하고 있는 약제급여평가위원회(이하 약평위)는 약제의 건강보험 급여 적정성을 평가하는 조직이다. 2021년 9월 구성된 8기 약평위는 102명의 인력 풀로 이뤄졌으며 보건복지부, 식품의약품안전처, 심평원 관계자가 당연직 위원으로 들어가 있다. 건보공단은 옵서버로 참여하고 있다. 약평위에서 급여 적정성을 인정받은 약제는 건보공단과 약가 협상을 진행한다.

유 실장은 "약평위는 임상적 유용성, 비용 효과성을 기반으로 요양급여 대상여부 및 상한 금액 등을 평가하는 기구"라며 "최초 구성 취지를 고려해 보건의료 전문가로 구성해 약제의 요양급여 적정성에 대해 전문적 논의를 하도록 운영하는 게 바람직하다"고 전했다.

이어 "약평위 회의 때마다 건보공단이 참석해 모니터링하고 있고 개별 안건별로 약평위 심의 내용과 쟁점 등에 대해 논의하는 회의를 보건복지부, 건보공단과 정례적으로 실시하며 관련 자료도 수시로 공유하고 있다"고 덧붙였다.

제약사의 터무니없는 약가 제시로 행정적 부담을 겪고 있다는 건보공단의 입장에 대해서도 반박했다. 감기약 협상 등 속도감 있게 진행해야 하는 상황은 자료 공유도 빨리하고 있다는 의견도 더했다.

유 실장은 "심평원은 고시된 약제의 상한 금액이 현저히 불합리해서 약가 조정 대상 약제에 해당하는지를 판단하는 역할을 하고 건보공단은 제조원가 등을 반영해 약가 인상률을 설정해야 한다"라며 "간혹 공급 중단 위기 의약품의 경우 제약사가 기존 금액보다 10배 높게 약가 조정을 신청하는 경우가 있는데 심평원은 약가 조정 대상 약제인지를 검토하는 것"이라고 잘라 말했다.

경평 면제 의약품 증가 추세, 사후관리 방안 마련 집중

나아가 심평원은 초고가 신약이 잇따라 등장하는 등 약제 급여 현실이 급박하게 바뀌는 상황에서 경제성 평가 면제에 따른 사후관리 대책 마련에도 집중한다는 방침이다.

2015년 희귀질환치료제, 항암제 신속 등재를 위해 경제성 평가 자료 제출을 생략하는 일명 경평 면제 제도가 만들어졌다. 2020년 10월에는 국가필수의약품 중 결핵치료제, 항균제, 응급해독제로 확대됐다. 슈퍼박테리아를 잡는 항생제로 알려진 저박사가 대표적이다. 올해 1월부터는 소아 희귀질환자 삶의 질 개선을 입증하는 약제도 경제성 평가를 생략하기로 했다. 심평원에 따르면 28개 약제가 경제성 평가를 면제받은 상황.

유 실장은 "지난해 신약으로 등재된 항암제와 희귀질환치료제의 87.5%가 경제성 평가 생략 약제로 평가됐다"라며 "현재 경평 면제 약제들의 사후관리 방안을 위한 연구용역을 하고 있다. 10~11월쯤 나올 연구 결과를 바탕으로 환자의 접근성을 향상하고 건강보험 재정 지속 가능성도 확보할 수 있는 방향의 사후관리 방안을 마련할 것"이라고 말했다.