최근 보건복지부에서 22년도 거짓청구 병·의원 명단을 공개하였는데, 의원 9곳·한의원 6곳·치과 4개소·한방병원 1곳의 명단이 공개되었다.
(관련기사 클릭 : 본매체 2023.2.6자 기사 참조)
보건복지부는 불필요한 건강보험재정 누수방지 등의 목적으로 매년 거짓청구 등 의심 의료기관에 대한 현지조사를 실시하고 있고, 보건복지부 홈페이지에 공개된 연도별 현지조사 현황을 보면 아래와 같이 매년 442개~832개 기관에서 79억원~361억원의 부당금액이 환수되었다.
구분 | 조사기관 수 | 부당기관수 | 부당 적발률 | 부당 금액 |
2017년 | 816 | 721 | 88.4% | 260억원 |
2018년 | 1,040 | 791 | 76.2% | 361억원 |
2019년 | 976 | 832 | 85.2% | 335억원 |
2020년 | 556 | 442 | ７９.５% | 79억원 |
공표된 거짓청구 병의원 중 A 의원은 피부관리 목적으로 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 부당이득금 8,534만원을 챙겼다. 이 경우 A 의원은 어떤 의료행정처분을 받았을까? 답은 A 의원은 네 종류 행정처분을 받게 된다.
첫째, A 의원은 부당청구한 8,534만원을 건보공단에게 전액 반환해야 하고 동시에 이러한 거짓청구에 대하여 업무정지 처분을 받게 되는데, 최저 5일에서 최고 365일까지 의원 문을 잠시 닫아야 된다. 예를 들어 이 의원이 조사대상 기간 36개월 동안 요양급여비용 총액이 21억원이라 가정했을 때, 월평균 부당금액이 약 240만원과 부당비율 4%로 60일 업무정지처분을 받게 된다.
다만, 의원 문을 닫았을 때 입원환자나 지역 주민의 진료 보장을 위해 업무정지 처분에 갈음하는 과징금으로 대체할 수 있는데, 이때 과징금은 업무정지 기간에 따라 부과되고 그 금액은 부당금액의 2배부터 5배까지이다.
A 의원의 경우 업무정지 기간이 60일이었기 때문에 업무정지 기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다는 규정(건강보험법 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 참조)에 따라 8,543만의 5배인 약 4억 3천만원의 과징금을 물어야 한다. A 의원은 업무정지나 과징금 둘 중에 한가지를 선택할 수 있으나, 이는 보건복지부 승인사항이다.
둘째, 부당금액을 반환하고, 업무정지 또는 과징금을 납부하여도 형사 처벌을 받게 된다. A 의원은 요양급여비용을 거짓청구 했기 때문에 보건복지부장관은 A 의원을 국민건강보험법에 따라서 의원 소재지 경찰서로 형사 고발을 하게 된다(국민건강보험법 제115조 벌칙 규정 참조).
A 의원 원장은 경찰서, 검찰 등 수사기관의 조사를 받고 기소가 되고 약식명령이 아닌 구공판시 법원에서 형사재판을 받게 된다. A 의원 원장은 2년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다.
셋째, 진찰료 등 이중청구 한 거짓청구 행위는 의료법에 따라 1년의 범위내에서 (면허)자격정지처분을 받는다. 보건복지부장관은 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 1년의 범위 내에서 면허자격을 정지시킬 수 있다(의료법 제66조 참조).
넷째, 마지막으로 국민건강보험법에 정해 놓은 일정 기준 이상인 경우 보건복지부, 건강보험심사평가원, 건강보험공단 누리집에 6개월간 의원 명칭, 주소, 원장의 실명, 위반 내용 등이 공표하게 된다. 일정 기준이란 거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우 또는 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우이다. A의원의 경우 전자에 의거 지난 2월 달에 언론보도에 난 것처럼 언론에 공표되었다(국민건강보험법 제100조 참조).
위와 같이 병의원을 경영하면서 알면서도 한순간의 실수 또는 법률적 무지 등 여러 사유로 부당청구를 하게 되면 부당이득금 반환, 업무정지처분 또는 과징금, 면허자격정지 및 위반사실 명단 공표까지 많은 법적제재와 함께 경제적 손실, 명예 실추 등이 따른다. 병의원 관계자는 관련 의약 단체나 관련 기관의 청구제도, 법령 고시 지침 등의 교육이나 제도 변화에 항상 신경을 쓰면서 병의원 운영을 하여야 할 것이다.
