국내 처방시장에서 청구액이 높은 블록버스터 품목을 관리하는 방향으로 '사용량-약가 연동 협상 제도'가 개편될 전망이다.

현재 제도 기준 상 절대 청구액이 높은 품목에 대한 관리가 쉽지 않다는 이유에서다.

동시에 장기적인 제도 개선안으로 약품비 지출 관리를 위한 '총액예산제' 도입이 거론됐다.

11일 제약업계에 따르면, 지난해 국민건강보험공단이 진행한 '사용량-약가 연동 협상 제도 성과 평가 및 개선' 연구에서 이 같은 방안이 제시된 것으로 나타났다.

앞서 건보공단은 이화여대 배승진 교수 측에 제도 개선 연구를 의뢰하고, 해당 결과를 토대로 제도 개선안 마련을 위한 논의를 진행하겠다고 밝힌 바 있다. 당장 올해 단기 개선안을 도출해 내년 시행을 모색하겠다는 뜻이다.

그렇다면 연구진이 제시한 '단기' 제도 개선안은 무엇일까.

구체적으로 재정영향이 높은 약제의 선별 관리를 위해 ▲사용량 유형 '가' 선정기준을 기존 청구액 30% 증가 조건에서 50억원 및 10% 증가 조건을 추가 확대하고 ▲참고산식은 청구금액 규모에 따라 세 구간으로 나눠 차등화하며 ▲최대인하율은 참고산식 계수를 고려해 높이는 방안을 단기적 과제로 제시했다.

제도의 효율적 운영을 위해서는 ▲제외기준을 기존 20억원에서 30억~50억원으로 상향하고 ▲일시적 환급 제도를 도입하며 ▲청구금액 소액 약제의 최대 인하율을 낮추는 방안을 제언했다.

연구팀은 "현재의 대상 선정 기준(예상청구액이나 전년도 대비 증가율 위주)의 경우 절대 청구액이 높은 품목에 대해 증가율은 낮더라도 절대 증가액이 높은 품목들이 포함되지 않을 수 있는 것으로 파악됐다"며 "유형 나, 다와 같은 기준(50억원, 10%)을 적용할 경우 재정 영향이 큰 품목들에 대한 제도 적용이 가능하다. 유형 가에 증가액의 절댓값 기준 도입이 필요하다"고 평가했다.

즉 개선안을 통해 절대 청구액이 높지만, 증가율이 낮은 소위 블록버스터 품목의 관리 필요성을 시사한 것이다.

또한 연구팀은 "유형 '나', '다'에 대해 만약 현재보다 선정 기준의 절대액을 낮출 경우 (30억원, 10%) 대체로 유형 '나'에 대한 영향이 더 큰 것으로 보여, 최근에 도입된 재정영향이 큰 신약들에 대한 관리가 강화될 수 있을 것"이라며 "제외기준 관련, 연간 청구액 기준을 높여 영향이 적은 소액 품목을 배제해 효율성을 높여야 한다"고 제안했다.

아울러 연구팀은 장기적으로 약품비 총약예산제 도입을 고려해야 한다고 주문했다.

연구팀은 "장기적으로 건강보험 재정이 한정돼 있음을 인식할 수 있는 장치가 있는 대만(총액예산제)의 사례를 고려할 때, 총액예산제의 도입이 진지하게 고려돼야 한다"며 "총액예산제에 기반한 사후관리 제도 패러다임의 전환이 필요하다"고 장기적 과제를 제시했다.

이 같은 연구결과를 두고 건보공단 관계자는 "연구결과를 바탕으로 제약사와 워킹그룹을 통해 단기적 과제부터 개선을 추진한다는 계획"이라며 "워킹그룹은 올해 5월부터 8월까지 월 1~2회 정도의 일정으로 운영할 예정이며 여기서 논의된 사항을 바탕으로 개선안을 도출하고 하반기에 관련 규정을 개정, 내년부터 시행할 예정"이라고 설명했다.

한편, 사용량-약가연동협상 제도는 사용량이 일정수준 이상 증가한 약품의 가격을 건보공단이 제약사와 협상을 통해 최대 10% 인하하는 제도다. 각 유형별 사용량 증가 정도를 모니터링해 협상 대상으로 선정한다.

'유형 가'는 건보공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구금액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구금액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다.

'유형 나'는 '유형 가' 협상을 거쳤거나 '유형 가' 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 '유형 가' 분석대상기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 비교대상기간 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%‧50억원 이상인 경우가 해당한다.