디지털 치료기기, 인공지능(AI) 의료기기 사용에 따라 발생하는 수가가 구체적으로 만들어짐과 동시에 건강보험 급여권에 등장한 AI 혁신기술이 처음 나왔다. 처방료는 5000원대이며 영상검사 및 AI 수가는 최고 2900원대에서 설정됐다.

선별급여 형태로 급여권에 들어온 차세대 염기서열 유전자패널 검사(NGS)의 본인부담률을 질환별로 차등 적용하는 형태로 바뀐다. 진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐선암) 이외 질환에 대해서는 본인부담률이 80%로 높아진다.

보건복지부는 26일 열린 건강보험정책심의위원회에서 차세대 염기서열 유전자패널 검사 본인부담률 변경, 디지털치료기기·AI 혁신의료기술의 요양급여에 대해 논의, 의결했다고 밝혔다.

영상검사 및 AI 수가, 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준

복지부는 지난 7월 임시로 건강보험 코드를 부여해 사용한다는 원칙을 만들었고 추가 논의를 거쳐 각 분야별 특성에 맞는 수가를 결정했다. 디지털 치료기기 또는 AI 의료기기 개발 업체는 지난 8월에 만들어진 가이드라인에 따라 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용받을지, 비급여로 할지 선택할 수 있다.

이후 약 세 달만에 건강보험 적용이 결정된 1호 AI 혁신기술이 나왔다. '자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판결'로 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위다. 뇌경색 환자를 분석해 4가지 유형으로 분류, 진단 보조에 활용하는 기술이다. 인공지능 의료 분석 솔루션 개발 및 데이터 분석 전문 업체 제이엘케이가 개발했다.

사용기간은 2026년 2월까지이며 올해 8월 기준 ▲동국대 일산병원 ▲전남대병원 ▲에스포항병원 ▲고려대 구로병원 ▲분당서울대병원 ▲제주대병원 ▲계명대 동산병원 ▲동아대병원 ▲울산대병원 등 9개 대학병원에서 실시한다. 업체는 '비급여'를 선택했으며 12월부터 예비코드를 받고 평가가 끝날 때까지 적용된다.

각 분야에 대한 구체적인 수가도 만들어졌다. 우선 인공지능 분야는 진단 보조 성격이지만 임상 현장의 활용이 필요한 기술이라는 것을 고려해 영상의학과 전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다.

분야별로 임상에서 들어가는 검사 시간, 빈도 등을 감안해 추가(add-on) 형태로 지급하고 혁신의료기기 심사·평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우에는 가산을 추가로 적용한다. 비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용해 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다.

영상검사 및 AI 수가는 1군부터 4군까지 4개 분야로 나눠지는데 ▲병리검사 ▲MRI, CT, PET 등 특수영상진단 ▲내시경, 초음파 ▲기타 등이다. 1군인 병리검사 수가가 2920원으로 가장 높고 2군은 1810, 3군 1180원, 4군 310원이다.

디지털 치료기기는 주로 정신·만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려해 의료진에 대한 수가를 신설했다. 디지털 치료기기 처방료는 5230원, 효과평가료는 1만6130원 수준이다.

복지부는 "이번 결정으로 혁신적인 분야 기술의 현장 사용 기회를 부여하는 체계를 구체적으로 마련한 데 큰 의의가 있다"라며 "향후 사용 현황을 면밀하게 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다"고 밝혔다.

선별급여, NGS 검사 본인부담률 어떻게 바뀌나

2017년 본인부담률 50%로 선별급여에 들어온 '차세대 염기서열 유전자패널 검사' 본인부담률이 바뀐다. 선별급여는 치료효과성이나 비용효과성 등이 불확실할 때 본인부담률을 높여 급여화 하는 제도로 해당 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받는다. 2014년 제도가 도입된 후 6월 기준 176항목이 운영 중이다.

차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합 하는 형태로 정보를 해독해 대량의 유전 정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법이다. 2017년 본인부담률 50%로 급여권에 진입했다.

정부는 해당 검사가 비급여로도 사용경험 없이 급여화된 만큼 실시기관 관리, 임상근거 축적을 위한 레지스트리 운영 등을 병행하는 '조건부 선별급여' 항목으로 운영했다.

적합성 평가 과정에서 전문가 자문단은 대상 암 질환별 임상 근거 축적 수준의 차이, 표적항암제 활용 현황 등을 고려해 질환별로 본인부담률을 차등 적용하는 게 필요하다는 결론을 도출했다.

건정심은 적합성 평가위원회와 소위원회 논의 결과를 바탕으로 '진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐선암)'일 때만 본인부담률을 50%로 현행 유지하기로 했다. 임상 근거가 생성되고 있고, 처방 가능한 다수의 표적항암제가 있다는 점 등을 반영한 결과다.

다만 그 외 진행성·전이성·재발성 고형암, 6대 혈액암, 유전성 질환은 본인부담률을 80%로 상향 조정하기로 했다. 임상연구 등을 통해 치료효과성 등 근거가 확인되면 본인부담률을 하향 조정하기로 했다. 본인부담률 90%로 운영했던 '조기 암 등 산정특례암'은 그대로 유지하기로 했다.

신설되는 급여기준은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 12월부터 적용할 예정이다.

복지부는 "차세대염기서열 유전자 패널검사는 환자맞춤형 치료 관점에서 중요한 검사인 만큼 임상 근거 축적을 위한 레지스트리 개선 등을 지속 추진할 예정"이라며 "질환별로 임상 근거가 축적되는 수준이 다르니 근거가 확인되는 대로 신속한 적합성 평가를 추진하겠다"고 전했다.