국내 당뇨병 환자들이 늘어나는 것과 함께, 꾸준한 관리로 인한 합병증 등에 대한 우려 역시 함께 커지고 있다.

실제로 당뇨병의 만성 합병증은 당뇨병과 관련된 질병이나 사망의 주요 원인으로 신장질환 및 뇌혈관 질환 등에 대한 우려가 크다.

이에 미국을 비롯한 선진국은 물론 국내에서도 당뇨병과 관련한 가이드라인이 혈당에만 집중돼 있었다면 차츰 합병증 등에 대한 이득이 있는 약제 선택으로 변화하고 있다.

메디칼타임즈는 최근 서울성모병원 이승환 교수(내분비내과)를 만나 당뇨병 환자들이 접하게 되는 신장·뇌혈관 질환 합병증에 대한 가이드라인의 변화와 약물 처방 패턴 등을 들어봤다.

■과거에는 혈당 조절에 초점…이제는 동반 합병증에도 관심

당뇨병의 경우 고혈당 자체로 인한 증상보다 합병증이 더 위험한 질환으로 알려져 있다. 이는 고혈당 상태가 장기간 지속하면서 몸의 크고 작은 혈관이 손상을 받기 때문이다.

즉 작은 미세혈관을 망가뜨리고 심장과 뇌로 혈액을 공급하는 대혈관에도 합병증을 유발할 수 있어, 당뇨병에 대한 관리와 함께 혈관과 관련한 합병증에도 주의를 기울일 수 밖에 없다.

이와 관련해 이승환 교수는 "미세혈관 및 신장 합병증은 당뇨병 환자에 30% 정도 동반되는 것으로 알려져 있고, 외국 데이터를 보면 50%까지 동반하는 것으로 알려져 있다"며 "또 뇌졸중의 경우 당뇨병의 가장 주요한 사망원인 증 하나로, 서양은 협심증이나 심근경색이 많다면, 한국의 경우 뇌졸중이 호발하는 경우가 있어 주의 깊게 봐야 할 합병증"이라고 설명했다.

이 교수는 또 "신장합병증의 경우 그 자체로 끝나는 것이 아닌 심뇌혈관의 위험인자로 인식돼 있다"며 "또 신장합병증도 투석이나 이식까지 진행해야하는 말기 신질환 환자의 원인 역시 당뇨병이 50% 차지하는 것으로 돼 있다"고 전했다.

그는 "최근 당뇨병 환자들의 유병률이 증가하는 상황에서, 전반적으로 치료가 잘 이뤄져 관리 상태가 좋아지는 만큼, 오랜 기간 당뇨병을 앓고 있는 환자와, 노인환자들이 늘어나고 있다"며 "이에 뇌졸중 발생률은 줄어가고 있는데 이런 환자들의 발병에 따라 뇌졸중 유병률은 오히려 올라가는 모습"이라고 덧붙였다.

결국 이제 당뇨병 환자에 대해서 단순히 혈당을 조절하는 것 뿐만 아니라 합병증이 발생하지 않도록 하는 것이 중요해지고, 치료 약제 역시 이런 부분에서 이득이 되는 약물을 취할 수밖에 없다는 것.

이승환 교수는 "최근 몇 년 사이에 패러다임의 변화를 보면, 혈당 조절도 중요하지만 당뇨병에 동반된 심혈관 질환, 신부전이라던지 만성 신질환 등에 대해 이득이 있는 약들에 근거가 쌓이면서 합병증이 동반돼 있거나 위험성이 있을 경우 그런 약제를 우선적으로 선택하도록 가이드라인이 바뀌고 있다"고 언급했다.

이어 "기본적으로 식이요법, 행동요법 등 생활습관 개선이 먼저고, 1차 약제로 과거 모든 가이드라인에서 메트포르민 약제를 쓰고 다른 약제를 사용하도록 했는데. 이제는 메트포르민이 1차 약제로서 위상은 좀 희미해지고 있다"며 "즉 환자가 가지고 있는 기저질환이나 동반 합병증에 따라 1차 약제가 바뀔 수 있는 그런 방향으로 가이드라인이 변화하고 있는 것"이라고 부연했다.

■SGLT-2i+TZD, 혈당 조절 효과 우수하고 부작용도 상호 보완

이에 따라 실제 당뇨병 환자에 대한 처방 시 신장합병증과 뇌졸중 등을 예방하기 위한 약제의 선택 역시 고려될 수밖에 없는 상황이다.

우선 SGLT-2i의 경우 다양한 연구를 통해 일정한 결과를 보여주면서 신장합병증 진행을 멈추고 또 예방효과가 있다는 점을 보여줬다는 설명이다.

이 교수는 "신장합병증의 경우 신장기능이 떨어지면 용량을 조절하거나 중지해야하는 약물들이 있다"며 "이에 합병증 진행을 막을 수 있는 약물을 선택해야하고 그 중 대표적인 제제가 SGLT-2 억제제고, GLP-1 수용체 작용제 등이다"라고 말했다.

그는 "SGLT-2i의 경우 이미 다양한 연구를 통해 신장합병증 예방에 효과가 있다는 결과를 보여줬고 또 당뇨병이 없는 경우에도 이런 만성 신질환의 진행에 예방 효과가 있다는 것을 보여줬다"며 "다만 SGLT-2i의 경우 심근경색이나 사망 등에 대한 효과에서는 이득을 보였지만 뇌졸중에 대해서 따로 이득이 있는지는 아직 미지수인 부분이 있다"고 말했다.

덧붙여 "다만 뇌졸중과 관련해서 특징적인 것은 TZD 계열로, 과거 심혈관계 질환에 대한 이슈가 있으면서 같은 계열 약물이 FDA의 허가를 받으려면 심혈관 질환에 대한 안전성을 증명을 해야했다"며 "이런 과정에서 분석과 연구를 통해 그런 이슈가 많이 해소됐고 오히려 뇌졸중 분야에서는 유의미한 결과를 얻게 된 것"이라고 전했다.

실제로 TZD 계열의 피오글리타존의 경우 뇌졸중에 대한 2차 예방효과를 보였으며, 메타분석에서도 그 효과를 명확히 보여준 결과가 공개 된 바 있다.

이에따라 이승환 교수는 최근 복합제 허가 등으로 관심을 받고 있는 SGLT-2i와 TZD의 조합의 가능성에 기대를 걸고 있다.

이 교수는 "신장질환에서 좋은 결과를 보여줬던 SGLT-2i와 함께, TZD의 경우에도 신장 기능에 상관이 없이 사용할 수 있다는 장점이 있다"며 "또 전임상 시험 결과에서도 신장합병증 진행을 막아주는 효과가 있다는 근거가 보고되고, 단백뇨를 줄여주는 효과가 있다는 연구 결과들이 있어, 두 가지를 병합한다면 신장합병증 진행을 막는데 시너지 있는 효과가 나타나지 않을까 생각한다"고 제시했다.

그는 또 "TZD의 경우 혈당 강하 효과가 좋고, 이런 약효를 안정적으로 유지하는데 좋은 약제로 알려져 있는데, 다만 명확한 단점은 부작용으로 부종, 수분저류, 체중증가 등이 있다"며 "이때 SGLT-2i를 같이 쓰면 이런 부작용을 상당히 상쇄 시킬 수 있다는 장점이 있다"고 전했다.

이 교수는 "즉 SGLT-2i와 TZD의 경우 이미 혈당강하와 관련해서는 매우 효과가 좋은 것으로 이미 알려져 있고, 이 둘을 같이 사용할 경우 장점은 더 극대화하고 단점은 보완할 수 있어 상당히 기대가 되는 조합이라 생각한다"고 강조했다.

마지막으로 그는 "개인적으로는 TZD의 효과를 확인한 상황이고, 최근 보험급여 이후 환자들에 대한 부담도 감소한 측면이 있다"며 "또 오랜 기간 당뇨병을 가진 환자들은 약제가 점점 많아지는 만큼 다양한 조합, 복합제 등을 고민할 수밖에 없는 상황인 만큼 이 같은 조합에 대한 활용도 점차 늘어날 수 있을 것"이라고 덧붙였다.