류마티스관절염(Rheumatoid Arthritis, RA)의 치료 환경이 혁신적인 약물의 등장과 더불어 빠르게 변하고 있다.

특히 2010년대 중반 이후부터 등장한 JAK(Janus kinase inhibitors, JAK) 억제제의 허가와 그 적용 범위 확대가 치료 패턴의 주요 변화를 이끌어 내고 있다.

빠른 작용은 물론 주사제로 투여돼야 하는 기존 생물학적 제제(biologic DMARDs)의 불편함까지 해소하면서 JAK 억제제가 없는 류마티스관절염 치료 환경은 상상하기 어려울 정도로 그 위상이 올라간 것.

문제는 JAK 억제제는 빠른 작용으로 염증 조절과 관절 손상을 예방하는 데 효과적이지만 감염 위험 증가와 심혈관계 부작용이 있어 환자의 기저 질환, 나이, 기존 치료 이력 등을 면밀히 평가해 환자 맞춤형 치료 전략을 세우는 것이 중요해졌다는 점이다.

환자의 병력과 현재 상태를 기반으로 생물학적 제제, JAK 억제제, 항류마티스제(DMARDs)를 조합한 치료가 활발히 이뤄지고 있는 상황도 각 전문가들의 판단과 역할 확대를 예고하는 대목이다.

류마티스 전문병원을 운영 중인 이원석 원장(전주 이지내과)을 만나 새로운 JAK억제제가 계속 추가되는 상황에서 이득과 위해를 따지기 위한 치료 전략 및 최신 치료 지견에 대해 이야기를 들었다.

■"관절 이상 신호 땐 주저 말고 류마티스 전문가 찾아야"

이 원장은 "류마티스관절염은 만성 염증성질환으로 몸의 비정상적인 자가 면역 반응에 의해서 여러 관절을 공격하는 과정에서 관절의 부종 및 염증 반응, 다발성 관절통을 유발한다"며 "제 때 치료를 하지 않을 경우에 2년 이내에 심한 관절 변형을 동반할 수 있어 주의를 기울여야 한다"고 말했다.

그는 "자가면역질환 특성상 여러 장기 침범 시 다양한 합병증을 유발할 수 있어 초기부터 적극적으로 치료를 해야한다"며 "나이가 들면서 걸리는 질환으로 오해를 하기도 하지만 면역질환이기 때문에 10대, 20대까지 다양한 연령대에서 발병할 수 있어 이상 증상이 있다면 누구든 검사가 필요하다"고 강조했다.

많은 움직임을 동반한 경우 발생하는 관절 통증보다는 아침 기상 시점과 같이 관절을 쓰지 않던 상태에서 움직이려고 할 때 뻣뻣함과 통증 등 불편감을 느낀다면 류마티스관절염을 의심해 볼 필요가 있다는 게 그의 조언.

보통 관절통 발생 시 정형외과를 먼저 찾는 것이 일반적이지만 류마티스관절염의 경우 치료 적기를 놓치면 관절 변형 위험도가 올라간다는 점에서 주의가 필요하다. 따라서 치료에도 불구하고 관절의 붓기나 여러 관절에서의 통증이 지속된다면 류마티스 전문가와의 상담이 시급할 수 있다는 뜻.

첫 허가된 JAK 억제제 토파시티닙을 시작으로 바리시티닙, 우파다시티닙, 필고티닙 등이 연이어 승인되며 환자의 상태와 의료진 선호도에 따른 약제 선택의 폭도 넓어졌다. 임상 현장에서의 치료 패턴에도 변화가 생겼을까.

이원석 원장은 "JAK 억제제의 등장과 그에 따른 치료 패턴의 변화는 류마티스관절염 환자에게 새로운 가능성을 제공하고 있는 것이 사실이지만 약물의 선택에 있어서는 단순히 효과뿐만 아니라 장기적인 부작용과 안전성에 대한 모니터링이 필수적"이라며 "또한 환자의 개별적인 건강 상태에 따라 맞춤형 치료 전략을 세우는 것이 중요해지고 있다"고 말했다.

그는 "치료 가이드라인을 최대한 따르려고 하지만 초기부터 단계를 올려서 적극적인 치료를 선호하는 편"이라며 "메토트렉세이트(Methotrexate)를 기반으로 한 DMARDs로 질병 진행 및 염증을 완화시키고 이후 약물의 반응이 떨어질 경우 TNF나 JAK 억제제를 선택한다"고 설명했다.

그는 "젊은 연령대에서는 확실히 관절 변형이 빨리 오는 것 같다"며 "의료진들마다 경험적인 부분이 다르겠지만 본인의 경우 젊은 환자에서는 JAK 억제제를 좀 더 적극적으로 사용하는 편"이라고 밝혔다.

JAK 억제제는 경구 복용이 가능하지만 주사제 방식의 생물학적제제와 비슷한 수준의 효과를 보일 뿐더러 의료기관을 방문해 2/4주 간격으로 진행되는 주사제 치료 자체가 환자에게 스트레스로 작용해 아무래도 치료 선호도는 의료진, 환자 모두 JAK 억제제에 기울 수밖에 없다는 것.

이 원장은 "JAK 억제제 사용 시 스테로이드나 소염진통제 사용 빈도도 훨씬 줄어든다는 점도 의료진 입장에선 부담이 덜하게 만드는 부분"이라며 "미국 FDA에서 감염 위험 증가와 심혈관계 부작용을 지적했지만 처방 경험 상 위해 가능성은 크지 않았고 실제 전문학회도 리스크 관리가 충분히 가능한 영역이라는 의견을 냈다"고 말했다.

그는 "다만 고령자의 경우 대상포진의 가능성은 다소 높은 편이라 약물 사용 전 대상포진 예방접종이 가능하다는 부분은 꼭 설명을 드린다"며 "필고티닙이 최근 허가돼 선택할 수 있는 JAK 억제제 성분이 늘어났고 후발주자일수록 부작용이 더 적은 것으로 보고된 만큼 원활한 약제 사용 및 적합한 약제 찾기를 위해 계열 간 교차 투여가 가능했으면 한다"고 덧붙였다.