지난 5편에서는 의료기관을 중심으로 의료 공급체계를 개편하여 지불제도와 연계하고, 이를 통해 의료 소비자 즉, 환자의 이용 행태를 조절하는 의료 개혁 실행방안에 대하여 알아보았다.

정부의 의료개혁은 지불제도를 통해 의료 공급자로 하여금 공급 행태를 변화하도록 유도하고, 이를 통해 의료 소비를 조절하는 방향을 채택하고 있다.

지금까지는 의료를 저비용과 높은 접근성으로 누려 왔지만, 보상받지 못하는 의료 공급은 중단되기 때문에 접근성이 떨어지게 된다. 이렇게 하면 최종 목표인 의료 소비량은 줄이되 그로 인한 불만은 의료 공급자에게 갈 수밖에 없다.

이번 6편에서는 그렇게 공급 행태를 바꾸는 보상체계, 지불제도의 개편을 어떤 방식으로 바꿔나가는지, 어떤 방안들을 시행하고자 하는지 구체적으로 살펴보도록 하겠다.

3. 필수의료 강화를 위한 충분하고 공정한 보상체계 확립

[1] 행위별수가_저수가 퇴출 및 적정수가 전환
1. 균형적 적정수가

약 9800여 개의 전체 행위수가에 대해 원가분석을 하여 2027년까지 저보상된 수가 구조를 완전 퇴출시킨다는 계획이다.

1단계: 중증 질환 치료에 필수적인 수술과 미취 수가 인상

현재 시행 중인 구조전환 사업 참여 중인 상급종합병원에 한해 2024년 하반기부터 다빈도 중증 수술 및 마취 수가 약 800여 개에 대하여 인상을 해준다.

또한, 2025년 상반기까지는 상급종합병원과 종합병원급 의료기관의 외과계 주요 수술, 마취 등의 수가 약 1000여 개를 집중 인상하여 적용하며, 마찬가지로 현재 시행 중인 구조전환 사업 참여 상급종합병원에는 추가 인상을 적용한다.

2단계: 그 외 수술 및 기본진료료(입원·진찰) 등 전체 유형의 수가를 원가 수준으로 보상 (2026~2027년)

상급종합병원 구조전환 사업은 지난 4편에서 설명하였듯이 의료공급체계의 전환을 위한 사업이지만, 이를 유도하기 위해서는 금전적 보상이 필요하다. 정부는 정부 재정을 쓰지 않고 건강보험재정에서 수가를 올려주는 방식을 통해 정부 주도 시범사업에 상급종합병원이 참여하도록 하였다. 그리고, 선심 쓰듯 차등 추가 적용을 해준다.

그리고 전 의료기관의 저보상유형 수가가 조정되는 2단계에서는 (위 표를 보면) '원가 대비 고보상된 기능/검체/영상 행위는 2단계에서 적정수준 조정'이라고 적시되어 있다. 즉, 이것은 저보상된 수가를 보상해주면서 추가 소요되는 재정을 보정하기 위해 기존의 '기능/검체/영상 행위'의 수가를 삭감하여 조정을 한다는 뜻이다.

이를 합해보면, 상급종합병원과 종합병원에 보상은 늘렸지만, 의원급의 보상을 하기 위해서는 기존의 다른 영역의 수가를 삭감하는 제로섬 법칙이 적용된다는 것이다. 특히 의원급 의료기관의 행위가 진찰 이외에 '기능/검체/영상'이 주를 이루고 있는 것을 감안하면 1차 의료기관에는 매우 치명적인 조정이 될 것으로 보인다.

이 표를 보면 왜 이 개편이 상급종합병원과 종합병원에만 유리한 개편인지 확인할 수 있는데, 1단계 영역에서는 조정되는 수가 없이 상향되는 수가 만으로 2024년에는 5000억원+α, 2025년 이후로는 연간 2조 원씩 추가 소요된다.

하지만 2단계 영역은 모든 의료기관에 적용되는 수가가 포함되는 것임에도 불구하고 조정이 되기 때문에 단지 2조 원만이 추가 소요된다. 종합병원이 아닌 병원급에 대한 보상이 이루어지는 것을 감안하면, 의원급에서는 보상이 아닌 재앙 수준의 삭감이 이루어질 것으로 예상된다.

2. 과학적 수가조정

1) 비용분석: 건정심 내 '의료비용분석위원회' 운영
2) 적시 조정: 건보 수가 조정 주기 단축(상대가치 개편 주기 4~7년 -> 2년 이내)

3. 수가결정구조 개편

균형수가 왜곡 요인 제거, 저보상 필수의료 등 집중 보상 피룡 분야 집중 인상 방식으로 전면 개편

1) 상대가치-환산지수 연계 – '2025년부터 적용, 건정심 의결'
저평가 항목 집중 인상 구조 전환

2) 수가 결정구조 재설계
종별 역전 현상 등 왜곡방지 및 인상 필요
→의원(94.1원), 병원(82.2원)으로 환산지수가 의원이 병원보다 커 역전이 발생

종별 역전 현상은 왜곡이 아닌 수가 협상 과정에서 병협이 수가 협상에서 해마다 턱없이 낮은 인상안에 승낙을 해왔기 때문이다. 즉, 2%가 되지 않는 인상안에도 합의를 하는 바람에 병원급 환산지수는 의원급 환산지수에 비해 오르지 못했고 이로 인해 역전 현상이 발생하게 된 것이다.

이를 의원급에 병원급보다 보상을 더 많이 해주는 것으로 해석을 하는 것인데, 이것은 왜곡이 아니라 병협이 만들어낸 참사라고 보아야 한다.

이것을 '왜곡'이라고 트집 잡아 개편을 추진하면서 수가를 결정하는 체계를 전환하는데 매우 우려되는 것은 '2단계 개편'이다. 아직 다행히 전환이 아닌 '전환 검토'로 제시되어 있기 때문에 확정적인 것은 아니지만, 만일 검토안이 확정이 되어 다음 2차나 3차 실행방안에서 '전환'이라고 제시된다면 그때부터는 걷잡을 수 없는 대환란이 닥쳐올 수도 있다.

현재의 수가 구조는 '상대가치점수'를 대한의사협회도 함께 참여하여 조정을 하면서 수정 및 조정작업에 개입할 수 있지만, 환산지수 + 상대가치 완전 연계가 되면 말 그대로 '수가'라는 가격 형태로 제시되게 된다. 그렇게 되면 해마다 있는 수가협상에서 환산지수가 아닌 가격을 합의해야 하고, 이에 동의가 이루어지지 않으면 결국 건정심이 결정하게 된다.

그렇게 된다면, 환산지수 차등적용이라는 권한을 가진 건보공단이 수가를 조정할 수 있기 때문에, 수가 협상이 아닌 수가 통보 형태로 운영될 가능성이 높다. 결국, 처음 수가협상 단계에서 공단 측이 밴딩으로 제시한 인상 폭에 독소조항으로 부대조건을 받아들이는 여부에 따라 끌려다닐 수밖에 없다.

이러한 부분까지 일반 의사회원들이 이해하기는 어렵겠지만 쉽게 표현하자면 예전에는 완제품의 부품 단가라도 조정해서 일부 인상 가능했는데 앞으로는 그것마저도 불가능하다는 것이다.