건강보험심사평가원이 급여 심사 기준을 개선할 때 의료계와 소통을 강조하며, 심사 소요기간 단축 및 불만사항 개선 등에 효과를 보이고 있는 것으로 나타났다.

심사평가원 김민선 위원회심사실장은 지난 3일 전문지기자단 간담회를 통해 한 해 동안 위원회심사실이 진행한 핵심성과로 '자발적 심사기준 개선을 위한 노력'을 강조하며 이 같이 밝혔다.

위원회심사실은 올해 초 그간 심평원이 진행해 오던 사전심사업무에 심사기준개선총괄이라는 새로운 과업이 추가되면서 신설됐다.

김민선 실장은 "의료계와 신뢰 회복을 위해 심사기준 변화가 무엇보다 중요하다는 기관장의 개선 의지가 컸다"며 "이를 실현하기 위해 전사적인 변화와 개선 노력을 견인하고자 했다"고 밝혔다.

이어 "의료계와의 신뢰회복과 임상현장의 합리적 진료 지원을 위해 기관장이 주도해 심사기준 개선 의견수렴을 한 것은 최초"라고 강조했다.

그 결과, 심평원은 작년 말 임상학회 및 협회에서 제출한 심사기준 개선 의견과 이의신청이 많은 척추수술 등 총 410건을 검토해 114건을 심사지침과 고시로 개정 및 반영하는 성과를 나타냈다.

김민선 실장은 "기준개선 필요사항에 대해 학회 등과 간담회, 자문회의 등 50회 이상 만나 논의해 올해 모두 검토했다"며 "그 결과 410건 중 과반수를 넘는 238건(58%)은 연내 해결할 수 있었다"고 설명했다.

이어 "아직 해결되지 않은 172건(42%)은 근거가 부족해서 당장 해결할 수 없는 사안도 있고, 개선의 필요성은 있지만 진료과 간 형평성 문제나 소요재정이 너무 커 해결하는 데 몇 달에서 1년 이상 걸리는 경우도 있었다"며 "의료계 및 정부의 협조를 통해 신속히 해결해 나가겠다"고 강조했다.

심평원은 올초에 '기준개선추진단' 꾸려 20회 이상 심도 있는 논의를 거쳐 부서 단위가 아닌 기관차원의 개선방향이 수립됐고, 이를 통해 검토 소요기간이 기존 53.6일에서 23.6일으로 절반 이상 단축됐다.

또한 의료계와 소통을 강조하며 의료계 건의사항을 해결한 비율이 기존 27.5%에서 58.0%로 2배 이상 증가했다.

김민선 실장은 "이외에도 사전심사제도의 선순환 체계를 구축하는 효과를 보였다"며 "고가약 증가로 사전심사 필요성이 커짐에 따라 장기간 운영하던 항목은 사후심사로 전환하고 새로 등재된 고가약은 신속히 사전심사로 도입하는 모니터링 환류체계를 구축했다"고 설명했다.

의원회심사실은 올해 사전심사 총 12항목 중 발작성야간혈색소뇨증 치료제 등 5항목을 사후심사로 안정적 전환하고, 유전성 망막질환 치료제를 신규 도입했다. 또한 심의현황 분석과 전문가 논의를 통해 6항목의 급여기준을 개선 및 확대했다.

김 실장은 "향후 심사기준 개선은 신뢰회복을 향한 첫발을 내디딘 만큼 내년에도 지속적으로 내외부 전문가 간 소통을 활성화해 합리적인 심사기준으로 보완해 나갈 방침"이라고 밝혔다.

이러한 심평원의 심사기준 노력은 의료현장에서 실질적인 효과로 나타나기도 했다.

임상현장에서 내시경·관혈 겸용으로 많이 사용하는 치료재료인 자동봉합기는 급여목록표에 내시경용과 관혈용 2가지 분류로만 등재돼 심사조정되는 사례가 발생하는 등 임상현실을 반영하지 못하는 문제가 있었다.

심사기준실 최금희 실장은 "이에 심평원은 심사지침 신설을 통해 치료재료 급여목록표에 내시경용으로 분류돼도 식약처 허가사항에 관혈적 수술에 사용 가능한 것이 확인되는 경우 인정하도록 신속히 개선했다"고 설명했다.

이어 "이를 통해 의료현장에서 내시경용과 관혈용으로 모두 사용이 가능하게 돼 자동봉합기 선택의 폭이 넓어졌다"며 "겸용 사용 관련 불필요한 심사조정과 그에 따른 이의신청이 줄어들 것으로 기대하고 있다"고 말했다.

끝으로 그는 "빠르게 변화하는 의료환경에 현명하게 대응하기 위해 임상현실과 심사기준이 적절한 조화를 이룰 수 있도록 의료계와 심평원이 대화와 협력을 통해 상시 개선하는 체계가 무엇보다 중요하다"고 밝혔다.

이어 "심평원은 의료계와 소통을 기반으로 임상현실과 최신 의료동향을 반영한 심사기준 개선을 지속적으로 추진해 의료현장에서 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.