전신 장기를 침범하는 대표적인 유전질환인 파브리병은 그동안 여성 환자의 경우 '보인자(carrier)'로 인식되는 경우가 많아 진단은 물론, 급여 기준 충족이 어려워 치료 역시 쉽지 않았다.

하지만 여성 환자 역시 질병의 위험을 안고 있다는 점에서 임상 현장에서는 파브리병 여성 환자에 대한 인식의 전환은 물론 정부 차원의 공평하고 적절한 기준 마련 필요성이 제기되고 있다.

이에 메디칼타임즈는 여의도성모병원 신장내과 정성진 교수를 만나 질환과 관련한 주요 사항과 앞으로의 개선 필요성에 대해서 들어봤다.

우선 파브리병의 경우 유전자의 돌연변이에 의해 알파-갈락토시다제가 부족하거나 제 역할을 못해서 발생하는 질환으로 세포 내 당지질이 쌓여 장기 기능이 손상되거나 저하될 수 있다.

또한 심장과 신장. 신경계 등 주요 장기뿐 아니라 눈, 청력, 피부 등 전신에서 증상이 나타날 수 있다.

■ 파브리병 여성 환자도 조기 진단‧치료 중요

정성진 교수는 "이론적으로는 여성은 대립유전자의 X염색체불활성이 되는 정도에 따라 파브리병 증상이 발생한다고 생각되지만, 실제로는 X염색체불활성 정도에 비해 보다 높은 파브리병 증상 발현과 조기 사망의 위험이 높다고 알려져 있다"며 "외국에서도 2000년대 초반에 여성 파브리병 환자를 보인자로 보는 인식이 있었지만, 최근에는 여성도 남성 못지 않게 증상이 나타나고 중증까지 갈 수 있다고 본다"고 언급했다.

특히 모계 유전질환 특성상 여성과 남성의 비율에서 여성이 2배 더 많은 상황으로 파브리병 환자의 최소 60%가 여성이라고 보고 있다.

정 교수는 "사실 남성이 200명이라면 여성은 400명의 환자가 있는 것이 이론적으로 맞지만 외국에서 비율을 보면 남성과 여성의 비율이 1대 1정도로 여성 중 발견되지 않은 환자가 많은 상황"이라며 "결국 여성 환자들은 반 정도 밖에 진단이 안되고 나머지 반은 진단이 안 된 상태로 살고 있다는 것이고 이는 국내도 마찬가지"라고 말했다.

이에 여성 파브리병 환자도 관심을 갖고 조기진단, 조기치료를 해야 하며 특히 여성 파브리병 환자라고 해서 파브리병 치료제의 투여 기준과 보험급여 적용에 있어 차별을 두어서는 안 된다는 분석이다.

정 교수는 "이미 20년여 전부터 여성 파브리병 환자의 70% 이상에서 중추신경계 및 심혈관계 등을 포함한 임상증상이 발현된다는 보고가 있어 왔다"며 "크고 작은 증상까지 합친다면 90%에서 파브리병 관련 증상이 나타난다고 하여 결국 남성과 여성 파브리병 환자 사이에 증상 발현의 차이는 거의 없다"고 전했다.

덧붙여 "남성이 더 증상이 빠르지만 여성이 증상이 약한 것은 아니고 신경통, 신장질환 등 증상을 겪는다"며 "20명 이상 파브리병 환자를 진단하면서 여성이라고 무시하지 말고 남성과 같이 치료를 적극적으로 받아야 한다는 점을 느꼈다"고 언급했다.

실제로 뇌졸중이나 일과성허혈발작과 같은 뇌혈관계 합병증은 남성보다 여성 파브리병 환자에서 더 흔하다는 보고도 있다.

또한 부정맥, 심비대, 심근병증, 판막부전 등 심장혈관 합병증이 보고되고 있고 이러한 심장질환이 여성 파브리병 환자에서도 가장 흔한 사망 원인이 되고 있다.

이런 상황에서 최근 갈라폴드의 여성 환자 대상 장기지속 효과 분석 결과 역시 의미가 있다는 설명이다.

최근 연구 결과에 따르면 여성 파브리병 환자에서의 미갈라스타트의 치료 효과는 신장기능 보존, 좌심실근량지수의 감소 혹은 유지 그리고 파브리병 관련 임상사건(즉, 신장, 심장 및 신경계와 연관된 임상증상)의 낮은 발병 등으로 증명됐다.

즉 미갈라스타트 치료 이득은 남녀 모두에서 동등하게 나타나며 이는 여성 파브리병 환자에서도 효과적인 치료법이며 특히 질병 부담이 많아진 상황에서도 그러하다는 의미가 된다는 판단이다.

정 교수는 "지금까지 남성 환자 대상으로만 연구가 진행됐는데 여성 파브리병 환자도 남성과 동일하다는 것을 봤다는 점에서 의미가 있다"며 "여성이라고 남성 파브리병 환자와 다르지 않고 여성 환자도 적극적인 치료가 필요하다는 것"이라고 말했다.

이어 "오랫동안 파브리병 임상연구에서 여성 파브리병 환자는 제외되는 경우가 많았다"며 "그렇지만 파브리병 유전 특성상 파브리병 환자의 최소 60%가 여성이며 또한 여성 파브리병 환자도 남성 파브리병 환자와 마찬가지로 경과에 따라 다장기 침범을 받는다는 사실을 잘 알고 있다"고 전했다.

그는 "더 나아가 여성 파브리병 환자에서는 파브리병 연관 부담이 적다는 선입견은 잘못됐으며 여성 환자에서도 적극적으로 진단하고 질병의 침범 정도를 평가하며 적절한 치료 옵션을 제공하는 것이 중요하다"고 강조했다.

덧붙여 그는 "그동안에는 진료 중인 환자 중에는 미갈라스타트에 순응 변이형 환자가 없었지만 최근에 갈라폴드를 써야겠다는 환자가 좀 있는데 이들 모두 여성"이라며 "하는 일 때문에 2주마다 하는 효소대체요법이 어려운 경우로 이런 경우는 경구제가 적당하다고 생각하고 있다"고 전했다.

다만 "효과도 동등하고 편리하다면 경구제가 이점이 있다"면서도 "그런데 과연 여성 환자 치료를 했을 때 급여 삭감을 당하지 않을 수 있을지 걱정이 되기도 한다"고 우려를 전하기도 했다.

■ 여성 환자 급여 기준 불리…공평한 치료 기회 제공돼야

결국 여성 환자의 치료 필요성이 높은 상황에서 파브리병 치료제의 급여 기준 자체가 공평하지 않고 오히려 여성 환자에게 불리한 상황은 문제라는 지적이다.

정 교수는 "파브리병 치료제의 급여기준을 보면 남녀 차이가 크다"며 "공평한 치료의 기회를 줘야 하는데, 증상 발견이 늦거나 경과가 늦다는 것으로 치료의 시기를 놓치는 것은 문제가 될 수 있다"고 지적했다.

실제로 각 기준 중 일부를 살펴보면, 남성 파브리병의 경우 신장 관련 증상 기준으로서 최소 24시간 간격 2회 이상 미세알부민뇨 검출>30mg/g(남성), 24시간 간격 2회 이상 알부민뇨 검출 >20㎍/min(남성) 또는 단백뇨 동반>150mg/24hr인 반면 여성 파브리병 환자에서는 진행의 임상적 증거를 동반한 단백뇨 동반>300mg/24hr로 되어 있다.

즉 여성의 기준이 높아 상대적으로 더 질환이 진행된 다음에야 치료를 시작할 수 있는 것이다.

심장 관련 증상으로서 남성과 여성 파브리병 환자 모두에서 MRI나 심초음파로 입증된 좌심실비대(좌심실벽 두께 >12mm)(단, 고혈압이 동반된 환자의 경우 약제 투여 전 최소 6개월의 혈압 치료가 선행되어야 함) 등에 의한다고 하지만 정상적으로 남성과 여성은 좌심실벽 두께가 다르다는 점을 간과하고 있다고 지적했다.

정 교수는 "여성과 남성은 신체조건이 다르기 때문에 심장의 좌심실 두께에 차이가 있고 여성은 좌심실벽 두께가 12mm를 넘기 어려워 캐나다 등에서는 여성 파브리병 환자의 기준으로서 >11mm로 설정하고 있다"며 "남성은 기준을 맞춰서 하면 치료 인정을 받지만 여성은 보인자라는 잘못된 인식으로 불리하게 보험기준이 적용되어 있어 개선될 필요가 있다"고 지적했다.

그는 "현재 급여 기준이 여성 환자에게 불리하게 돼 있는데, 자칫 소외될 수 있는 여성 환자들에게는 실질적인 치료가 제공될 수 있도록 기존 급여 기준을 재검토하는 것이 필요하다"며 "여성 파브리병 환자가 보인자라는 인식을 바꾸는 것도 필요하다"고 강조했다.

실제로 그는 "현재 진료를 보는 환자 중에 여성 환자들이 많이 있고 아직 치료를 하지 않더라도 증상 발현이나 합병증의 유무를 보기 위해 계속 추적 검사를 한다"며 "또 안타깝게도 급여 기준에 못 미쳐서 치료제를 쓰지 못하는 환자들도 많은데, 증상이 더 나빠져야 치료를 받을 수 있구나를 생각하면 안타깝다"고 덧붙였다.

아울러 파브리병 여성 환자들에게 유전 카운슬링이 필요하다는 점도 제시했다. 이는 2세에 미칠 영향을 평가하고 대비하는 것이 필요하기 때문이다.

유전질환들은 진단이 되면 후손에게 미칠 영향을 미리 알고 대비하는 것이 필요하다는 점에서 숨겨져 있는 많은 환자들이 제때 진단을 받고 치료를 어떻게 적용할 수 있는지를 파악하는 것이 필요하다는 판단이다.

결국 치료가 필요한 환자에게 적극적이고 적절한 치료를 제공할 수 있도록 환경과 제도가 마련되어야 한다는 판단이다.

정성진 교수는 "여성 파브리병 환자에서 치료 시작에 지연이 있는 이유에는 앞서 언급한대로 파브리병 치료제 투여기준에 있어 차이가 있기도 하지만 뚜렷한 증상 호소가 없어 질병의 진행위험이 낮다고 오판하거나 환자 스스로 치료를 거부하는 등이 포함된다"며 "그러나 많은 보고에서 치료받지 않는 여성 환자의 고위험을 강조하고 있고 치료 전과 후에 있어 심장과 신장 예후가 달라졌다고 얘기하고 있다"고 설명했다.

이어 "고위험 여성 파브리병 환자에서도 조기 치료 시작에 따른 임상 반응이 향상된다는 점을 감안하면 여성 파브리병 환자에서도 치료 시작에 있어 지연되어서는 안 된다"며 "소수의 환자를 위해 많은 비용을 써야 하는 지 고민이 될 수 있지만 치료 기회는 누구에게든 공평하게 주어지는 것이 중요하며, 한 사람이라도 제대로 치료를 받을 수 있게 해줘야 한다"고 강조했다.

마지막으로 정 교수는 "다른 신장 관련 유전 질환들도 보고 있는데, 검사가 돼도 치료를 못하는 것도 대부분이지만 파브리병은 치료제가 있는 희귀유전질환으로 사실 매우 운이 좋은 것"이라며 "치료제가 있으면 적극적으로 치료받는 것이 필요하고 질병이 나에게 미칠 수 있는 영향을 의사와 계속 상의하면서 적절한 시점에 치료를 받을 수 있어야 한다"고 말했다.

이어 "가족 중에 환자로 의심되는 사례가 있거나, 특정 증상이 있는 등 의심이 된다면 검사를 받고 치료를 시작할 수 있어야 한다"며 "이처럼 잘못된 인식은 정부, 의사, 환자 모두 바꾸는 것이 필요한데, 최근 젊은 분들은 적극적인 진단을 받으려는 인식이 있다는 점은 다행"이라고 말했다.