건강보험심사평가원(원장 신언항)에 요양급여 대상여부 확인을 위해 접수된 민원의 94%는 의료기관이 급여 항목을 본인부담으로 받는 등 혜택을 잘못 적용한 것으로 나타났다.

심평원은 작년 12월부터 건강보험 가입자 및 피부양자가 의료기관에서 진료를 받고 진료받은 비용이 적정하게 산정되었는지를 확인해 주는 민원 업무를 시행하고 있다.

6일 심평원에 따르면 금년 3/4분기 총 민원 접수건수는 669건으로 2/4분기 대비 290건(30.2%) 감소하였으나 작년 동기 대비 518건보다 343.1% 증가했다.

처리유형별로 59.9%(410건)는 민원처리 이전에 환불해 주는 등 상호합의했으며 민원인의 영수증 미제출 등 입증곤란이 62건(9.1%)으로 나타났다.

의료기관의 과실로 환불된 건수는 23.7%(162건) 65,024천원으로 보험 급여를 하여야 하나 의료기관에서 임의로 비급여 적용하거나 전액 본인부담시킨 것으로 조사됐다.

총 민원처리한 684건 중 정당하게 보험급여가 이루어진 건은 50건(7.3%)에 불과했으며 94% 가량이 의료기관의 과실로 밝혀졌다.

요양기관 종별로 종합병원급 이상에서는 ▲ 급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리 59%(25,318건) ▲ 진료수가•관련규정에 의거 별도 징수불가 항목을 비급여 처리 30%(12,916건) ▲ 선택진료비 과다 징수 4.5%(1,940건) 등의 순이었다.

병원급 이하에서는 ▲ 급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리 79%(17,314건) ▲ 신의료기술행위 임의비급여 12%(2,673건) ▲ 영수증 미제출로 임의처리 0.8%(187건) 등으로 나타났다.

심평원은 여기에 대해 “국민들이 건강보험의 요양급여에 대해 어느 정도 수준은 알고 있다”며 “심평원의 민원 업무가 국민들에게 의료소비자로서 권리 구제를 해주는 소비자 보호제도로써 정착될 수 있기를 바란다”고 밝혔다.