심평원이 고질적인 문제로 지적되어왔던 질병코드 정확도 향상을 위해 다각적인 해법을 강구키로 했다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽) 심사전산팀은 요양기관이 진료비 청구시 질병코드를 정확하게 기재할 수 있도록 교육·홍보를 강화하는 한편, 장기 미시정 기관에 대해서는 청구 명세서를 반송, 재작성토록 하는 강경책을 추진하겠다고 1일 밝혔다.

심평원에 따르면 2006년 11월 현재 정확한 질병코드를 기재하지 않은 기관이 전체의 21.6%에 달했으며, 특히 보건기관(33.5%)과 의원(25.8%)에서 불완전 코드 기재율이 높았다.

또한 청구코드와 의무기록의 일치율도 입원 75.9%, 외래 55.8%로 낮은 편이었고 보험청구자료와 의무기록, 의무기록 검토결과가 모두 일치하는 경우는 입원 56.7%, 외래 43.5%에 불과했다.

심평원은 "청구코드와 의무기록의 일치율이 낮은데다 질병코드 기재착오도 여전히 상존하고 있는 상황"이라며 "질병코드는 보건의료 질병통계의 기초자료인 만큼 정확도 향상을 위해 다각적인 방안을 추진할 것"이라고 밝혔다.

이를 위해 심평원은 우선 질병코드 기재원칙에 대한 교육·홍보를 강화하는 한편 요양기관에 표준질병코드 마스터 파일을 제공해 코드 오기율을 낮춰갈 예정.

또한 진료과목별 맞춤식 질병코드집을 제작해 코드 오류율이 높은 보건기관과 의원급에 우선 보급하고, 요양기관이 심평원 홈페이지에 접속해 청구된 질병코드 오류내역을 직접 확인한 후 개선할 수 있도록 인터넷 웹 조회시스템도 구축한다는 계획이다.

아울러 요양기관에서 급여심사기준에 맞추려고 업코딩하는 경우가 많다는 사실을 감안해 부정확한 질병코드기재를 유발하는 심사기준도 개선해 나가기로 했다.

심평원은 "상병코딩 오류사유에 대한 설문조사 결과 '급여심사기준에 맞추려고'라는 응답이 전체의 71.8%를 차지했다"며 "이에 관련 심사기준을 개선함과 동시에 명세서 '상병분류기호란'을 세분화해 주·부상병 및 배제진단(의증상병 등)이 정확히 기재될 수 있도록 보완해 나가기로 했다"고 설명했다.

이 밖에 불완전코드 기재 등 청구오류가 지속적으로 발생되는 경우에 대비한 강경책도 마련됐다. 장기간 코드오류가 시정되지 않는 기관에 대해 진료비 청구 명세서를 반송조치해 재작성토록 한다는 것.

심평원은 "이 같은 다각적인 방안에도 불구하고 청구오류가 지속적으로 발생되는 기관에 대해서는 명세서를 반송 조치하는 방안도 추진할 방침"이라며 "또한 기관 및 작성자의 책임강화를 위해 청구명세서에 질병코드 기재책임자의 실명제 도입도 검토 중에 있다"고 밝혔다.