과잉처방 약제비 환수 법안의 타당성을 인정하는 국회 검토의견이 나왔다.

건강보험 재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하는 목적을 달성하려면 요양급여기준을 준수하도록 할 필요가 있으나, 현행법상 요양급여기준을 위반하는 의료기관의 원외처방에 대해 제재할 방법이 없으므로 관련 법령을 정비할 필요가 있다는 얘기다.

국회 보건복지위원회 전문위원실은 21일 복지위 전체회의에서 박기춘 의원이 발의한 국민건강보험법 개정안에 대한 검토의견을 밝혔다.

전문의원실은 보고서에서 "현행 의약분업 제도 아래에서 요양급여기준을 위반하는 의료기관의 원외처방에 대하여 제재하는 수단이 없어서 요양급여기준이 무력화될 가능성이 있다는 우려가 제기되고 있다"고 지적했다.

현행 법상 과잉처방 약제비를 약국이나 의료기관에서 환수할 근거가 없어, 혼란이 벌어지고 있다는 것.

실제 전문위는 "민법 제750조에 따른 불법행위 책임에 대하여 살펴보면, 요양급여기준에 따른 심사절차가 형식성을 띠고 있으므로 의료기관이 요양급여기준에 위반하여 처방전을 발급하였다고 하더라도 위법성을 띤다고 볼 수 없다는 판결이 선고된 바 있다"고 설명했다.

이어 "약국은 현행 의약분업제도 아래에서 의료기관의 처방전에 따라 조제할 수밖에 없으므로 법률상 원인 없이 이익을 얻었다고 볼 수 없으며, 따라서 약국이 약제비를 과다하게 지출한 경우라도 민법 제741조에 따른 부당이득의 법리에 따라 과다한 약제비를 회수할 수 없다"고 덧붙였다.

따라서 민법상 부당이득과 불법행위의 법리에도 불구하고 공법상 제한을 가하기 위하여 개정안을 마련해 환수근거와 구체적인 절차를 규정할 필요성이 인정된다는 것이 전문위원실의 판단.

전문위는 "정부측과 공단은 개정안에 찬성하는 입장"이라면서 "부당한 원외처방을 한 경우라고 심평원이 약제에 대한 급여비용을 심사할 때 해당 의료기관에 대해 제재할 수 있는 수단이 없으므로 심사의 사각지대가 발생하여 건강보험 재정을 보호하는 기능이 저하되는 문제점을 개선할 필요가 있다"고 덧붙였다.

전문위, 병협 등 의료계 반대 "논거 부족"

특히 전문위원실은 병협 등 의료계의 반대의견에 대해서도 소개했으나, 반대논거가 부족하다는 주석을 달았다.

먼저 환자의 특성을 고려하지 아니하고 심사기준만 따르도록 강제하는 경우 진료기간이 장기화되어서 오히려 건강보험 재정의 건전성을 해칠 수 있다는 주장에 대해서는 별도의 절차를 통해 해결할 문제라고 지적했다.

전문위는 "요양급여기준은 의사 등 전문가로 구성된 협의체에서 비용효과적인 측면과 임상적 측면을 반영해 마련된 것이므로 건강보험제도를 적용받는 요양기관은 이를 준수해야 하며, 환자의 특성을 고려할 수 있는 진료는 사후에 심사평가원의 처분에 대하여 불복을 하거나 사전적 구제절차를 만들어서 확보할 문제"라고 밝혔다.

또 동 법안이 의사의 재량권을 침해한다는 주장에 대해서도 "과잉처방에 따른 원외처방 약제비 조정비율은 최근 5년 평균값이 0.38%로서 의사의 재량권을 침해할 정도는 아닌 것으로 보인다"고 반박했다.

이 밖에 전문위는 '의료기관이 과잉처방을 통해 얻는 경제적인 이득이 없으므로 요양급여기준을 위반하였다고 하더라도 환자에 대한 최선의 진료를 하기 위한 것으로 추론할 수 있다'는 의료계의 주장도 인정하지 않았다.

전문위는 "공정거래위원회가 의료기관에서 특정 약품을 처방하는 대가로 제약회사로부터 리베이트를 받는 사례를 적발하고 있는 점을 고려하면 의료기관이 경제적 이득을 얻기 위하여 부적절한 처방을 할 가능성을 배제하기 힘든 것으로 보인다"고 밝혔다.