건강보험심사평가원(원장 신언항)은 소식지 ‘심평’ 최근호에서 ‘미국 공공의료보험의 부당청구관리’를 안내하며 부당청구를 신의 있는 의료공급자인 것으로 위장하는 지능적 범죄로 소개했다.

‘심평’에 따르면 미국 연방정부 및 시민단체는 의료계에서 발생하고 있는 진료비 청구과정에서 부당청구행위에 대한 문제를 지속적으로 제기해 왔으며 이러한 행위에 대응하기 위해 미국 의회는 부당청구행위를 단속하고 처벌하기 위해 강력한 주법과 연방법을 제정하기 시작했다.

특히 최초의 부당청구 단속법률인 ‘민사허위청구방지법(1863년)’은 부당청구행위의 단속에 필요한 법률적인 측면에서 개념을 정리했고 사인이 정부를 대신하여 기소하여 배상을 받고 그 절반을 가질 수 있도록 했다.

심평원은 여기에 대해 “민사허위방지법은 향후에 의료보험 부당청구를 민, 형사상 소추할 수 있는 기반을 제공했다는데 의미가 있다”고 평가했다.

‘민사허위청구방지법’이 형사사건을 전제로 한 부당청구관리 방안인 반면 1981년 미의회는 진료비의 허위청구나 부당청구를 행한 의료공급자에 대해 민사벌금을 부과할 수 있도록 한 ‘민사벌금법’을 제정하여 연방정부가 부당청구행위를 제재할 수 있는 선택권을 제공했다.

클린턴 행정부는 ‘건강보험 자격보호와 진료비관리에 관한 법률’을 바탕으로 부당청구 관리사업인 ‘의료서비스 부당청구 및 남용통제 프로그램’, ‘재정건전화 프로그램’, ‘수혜자 진료내역제공 프로그램’ 등을 수행했다.

‘의료서비스 부당청구 및 남용 통제 프로그램’은 공공 및 사적영역에서 발생되는 부당청구행위를 파악하고 처벌하기 위한 국가적인 네트워크를 설치하는데 목적이 있다.

1996년 개정된 ‘건강보험 자격보호와 진료비관리에 관한 법률’은 부당청구 행위자에 대한 처벌 수위가 한층 강화되어 부당청구로 확인된 경우 최소한 10년 이상 공공의료 프로그램에서 퇴출당하고 두번 이상 위반한 경우 영원히 퇴출된다.

또한 부당청구자 본인 뿐만 아니라 직계 가족 구성원에 의해 기관이 운영되거나 또는 퇴출자와 계약을 맺고 있는 조직들도 공공프로그램에서 제외될 수 있다.