의사의 의학적 판단을 거부하고 계속 입원을 요구한 환자에게, 건강보험 급여를 제한한 것은 정당하다는 결정이 나왔다.

1일 국민건강보험공단 이의신청위원회에 따르면 올해초 병원의 건강보험 적용을 배제결정이 부당하다는 A씨(35세)의 이의신청을 기각했다.

A씨는 A씨는 2008년 10월 요추부 염좌 등의 부상을 입고 B병원에 입원해 진료를 받던 중, 상태 호전으로 통원치료가 가능하다는 담당의사의 퇴원권유를 받았다.

그러나 A씨는 계속 입원을 요구했고, 병원은 퇴원요구를 거절할 경우 건강보험 적용을 받지 못한다는 사실을 알렸고 환자의 동의를 받아 100% 본인부담 조치했다.

하지만 A씨는 뒤늦게 "환자가 몸이 아파서 더 치료받고 싶다는데 병원이 환자에게 100% 부담시키는 것은 부당하다"며 건강보험 적용을 받게 해달라고 이의를 제기했다.

이에 대해 건보공단 이의신청위원회는 병원이 A씨에게 적정하게 급여제한 여부를 조회했으며 요양기관 진료기록, 의사소견서, 상병경위서 등을 검토해 신청인에 대해 보험급여를 제한한 것으로 판단된다고 밝혔다.

특히 의사 소견서에서 '환자가 물리치료만 하고 있다'며 통원치료가 가능함을 밝히고 있으며, 계속 입원시 급여가 제한되고 자비로 치료받아야 한다는 확인서를 환자에게 직접받은 점도 고려됐다.

위원회는 "관련법령에 따른 적법한 처분이고, 단순히 환자가 몸이 아파서 더 치료하고 싶다는데 급여를 제한한 것이 부당하다는 신청인의 주장은 관련 법령을 오해한 것"이라고 기각 판정을 내렸다.

위원회는 그러면서 "입퇴원여부 결정은 담당의사의 고유 권한이므로 판단이 의학적으로 옳은지에 대한 의학전문적 판단은 불필요하다고 해석함이 상당하다"면서 "단지 병원이 병실사정 등으로 부당하게 퇴원지시를 했는지는 충분히 검토해야 한다"고 강조했다.

한편 국민건강보험법에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위나 고의사고, 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 지시에 따르지 아니한 때 급여를 제한할 수 있도록 하고 있다.

이 같은 경우 해당 요양기관은 급여제한여부조회서를 통해 공단에 급여제한 여부를 조회해야 하고, 공단은 7일 이내에 회신을 주어야 한다.