|사례|서울소재 A종합병원은 뇌경색증으로 입원진료를 받았던 환자의 진료비확인신청으로, 심평원으로부터 당시 발생했던 총 진료비의 1/10가량을 환자에게 되돌려 주라는 결정을 받았다.

민원 제기 금액은 총 1018만2000원. 심평원은 진료내역을 받아본 결과 급여대상 약제 또는 치료재료, 검사비용 등을 임의비급여 처리한 사실이 확인됐다면서, 이 가운데 112만3000원을 과다본인부담금으로 결정했다.

진료비확인신청을 통한 진료비 환불액이 올해 상반기에만 34억3000만원에 이르는 것으로 집계됐다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 올해 상반기 총 1만9548건의 진료비 확인민원을 처리, 이 가운데 40%인 7829건에 대해 환자가 비용을 과다하게 부담한 사실을 확인해 환불결정을 내렸다고 20일 밝혔다.

총 진료비 환불금액은 34억3000만원으로, 환불액의 2/3 가량은 종합전문요양기관에서 발생한 것으로 나타났다.

이날 심평원이 공개한 환불처리현황에 따르면 종합전문요양기관을 상대로 제기된 진료비 환불민원 중 상반기에 처리된 사안은 총 6064건으로, 이의 절반가량인 3072건에 대해 총 22억6687만원의 환불결정이 내려진 것으로 집계됐다.

이어 종합병원급 의료기관과 관련해 총 4377건의 민원이 처리, 이중 2143건에 대해 7억7000만원의 환불결정이 이뤄졌으며, 병원급 의료기관은 1453건에 대해 1억9000만원, 의원급 기관과 관련해서는 1105건에 1억1457만원 규모의 환불결정액이 발생했다.

임의비급여 환불액 16억4382만원…전체 환불액수의 절반가량 차지

한편 환불사유별로는 급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리한 경우가 여전히 가장 많았다.

심평원에 따르면 상반기 발생한 환불금액 가운데 48%인 16억4382만원이 임의비급여에 따른 과다본인부담금으로 확인됐으며 도산정불가항목을 비급여처리한 경우가 11억7338만원으로 34.2%로 뒤를 이었다.

이 밖에 선택진료비 과다징수에 따른 환불액이 2억4343만원(7.1%), 의약품 및 치료재료 임의비급여에 따른 환불이 16억5932만원(4.8%) 순이었다.

이 같은 통계는 환불액 발생사례의 대략적인 경향성을 보여주고 있지만, 실제 현장에서 보자면 앞서 언급한 유형들이 혼재되어 나타나는 것이 일반적이다.

일례로 앞서 소개된 A종합병원의 경우에도 급여대상 진료비 임의비급여, 별도산정불가항목 비급여처리, 선택진료비 과다징수, 의약품 및 치료재료 임의비급여 등이 복합적으로 나타났다.

실제 심평원에 따르면 진료내역 등을 확인한 결과 A종합병원이 해당환자 진료시 애니디핀정 5mg, 페르디핀주 10mg, 생리식염수 5ml 등 급여대상 약제비와 주사수기료 등을 임의로 비급여 처리, 과다본인부담금이 발생한 것으로 파악됐다.

아울러 알부민, 총단백질정량 등 급여대상 검사 및 뇌척수배액용 백, 수약유량조절기 등 급여대상인 재료비용을 임의로 비급여 부담하게 한 내역도 확인돼 법정본인부담금을 제외한 나머지 부분이 과다본인부담금으로 결정됐다.

이 밖에 전체 환불결정금액에는 선택진료의사가 시행하지 않은 처치와 관련해서 추가비용을 받거나 별도로 환자에게 부담시킬 수 없는 치료재료대금액을 환자가 내도록 한 부분도 포함됐다.

심평원은 향후 의료현장 민원발생을 최소화하는 하기 위해 다각적인 노력을 기울여 나간다는 방침.

심평원 관계자는 "올바른 진료비 청구를 위한 지속적인 요양기관 계도와 더불어 복지부에 개선이 필요한 급여(심사)기준 개선을 건의하고 요양기관의 자발적 시정을 위한 자율시정 통보제를 운영하는 등 다양한 방안을 병행해 나갈 계획"이라고 밝혔다.