수술당시의 시행되던 심사기준이 이후 변경되었다고 해서, 과거 심사기준에 의한 요양급여 환수처분이 무효로 판단할 수 없다는 법적 판단이 나왔다.

건강보험심사평가원은 9일 최소 침습성 추간판 절제술과 관련한 요양급여 환수처분과 관련한 판결 사례를 공개했다.

A요양기관은 허리통증을 느끼는 59세의 K남자에게 방사선 검사 등을 실시해 요추 3-4번 디스크탈출증, 요추 4-5번에 디스크팽윤과 협착증, 제5요추-1천추의 요추측만증으로 진단하고, 내원 당일 내시경하 레이저 요추 수핵절제술을 시행하고 요양급여비용을 청구했다.

심평원은 당시 심사기준이 6주 이상의 보존요법을 의무화하고 있어, 요양급여비용을 심사·조정했다. 하지만 심평원은 이후 심사기준을 '조기 시행이 필요한 경우에는 의사 소견서를 첨부해야 한다'로 변경했다.

그러자 A요양기관은 변경된 심사기준이 조기수술을 일부 인정하고 있으므로, 그 전의 심사기준은 무효임을 주장하며 서울행정법원에 진료비 지급 거부 처분을 취소하는 소송을 제기한 것이다.

하지만 법원은 A요양기관의 청구를 받아들이지 않았다.

재판부는 "요양급여 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 아니다하다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 이상 요양급여의 적정성에 과한 행정청의 전문적 판단은 존중되어야 한다"고 심평원의 손을 들어주었다.

또 심사기준은 의학적 보편성을 추구할 수밖에 없어 최신의 의료지식이 심사기준에 반영되는 것에는 어느 정도 시간이 필요한 점을 인정했다.

아울러 바로 수술을 하지 아니하면 안 될 급박하거나 부득이한 사정이 있었음을 인정하기에 부족하다고 판단했다.

재판부는 사건 수술당시의 심사기준이 이후 변경되었다는 사정만으로 무효라고 보기 어렵다고 판단한 후 이 사건 수술당시의 심사기준에 비추어 원고의 수술은 요양급여 기준에 위배된다고 강조했다.