피부과 등 비급여진료가 많은 병원에서 비급여진료과정 중 요양급여비용청구를 하는 경우 복지부 현지조사시 허위•부당청구로 지적당하는 경우가 많이 있다.

이러한 청구유형은 다시 두가지로 나누어 볼 수 있다.

첫째, 비급여대상 진료를 하면서 실제 실시하지 않은 급여질환을 진료하였다고 허위로 요양급여비용을 청구하는 경우, 둘째, 비급여대상진료를 하면서 이와 관련된 급여질환을 실제 시술하고 이중으로 요양급여비용을 청구하는 경우로 나누어 볼 수 있다.

전자는 허위청구로 분류되고 후자는 부당청구로 분류될 수 있다.

그런데 현지조사 과정에서 병원측의 잘못된 대응으로 전자의 경우로 인정되어(허위청구) 행정처분을 받는 경우를 종종 볼 수 있다.

허위청구로 인정되는 경우 부당청구와 비교하여 그 제재 정도의 차이가 매우 크다. 허위청구의 경우 월별 허위청구금액 및 비율에 따라 1월에서 10월에 해당하는 자격정지처분까지 받게 되며 자격정지기간 동안 영업도 중단해야 하고, 허위청구금액에 따라 형사고발까지 이루어져 사기죄 전과까지 생길 수 있게 된다.

이와 같이 허위청구로 인정되는 경우와 부당청구로 인정되는 경우의 제재강도가 비교할 수 없이 차이가 크기 때문에 현지조사 과정에서 실제 진료가 이루어진 것이 사실이라는 점을 강력히 주장 입증해야 한다.

비급여진료 과정에서 급여진료까지 동시에 하는 경우 진료행위 자체가 아예 없었던 것으로 오해받게 되는 것은 여러 가지 이유가 있다.

급여진료 후 본인부담금을 받지 않는 것도 그 중 하나인데, 비급여진료비를 환자로부터 전액 미리 받는 경우가 많기 때문에 얼마 되지 않는 본인부담금을 지급받지 않는 것이다.

그런데 현지조사과정에서는 실제 진료여부를 판단함에 있어 본인부담금 수납대장이 판단자료로 많이 사용되기 때문에 대장에 해당 내역이 없으면 진료자체가 아예 없었던 것으로 오해를 받게 된다.

또한 환자에게 급여대상 질환이 있음을 자세히 설명하지 않거나 대충 설명하여 환자조차 해당 질환에 대한 치료가 있었음을 제대로 알지 못하는 경우가 많다. 이러한 상황에서 현지조사팀이 수진자 조회를 할 경우 전화를 받은 환자는 해당 진료를 받은 적이 없다고 답변하게 되고, 이로 인해 비슷한 유형의 급여청구가 모두 허위청구로 추정되는 어려운 상황에 빠지게 된다.

정부에서는 허위청구와 부당청구를 구별하여 허위청구에 대하여 더욱 강력한 규제를 하겠다고 천명하고 있다.

현지조사 과정에서 위와 같은 청구유형이 허위청구로 인정될 수 있음을 유념하여 진료사실에 대한 꼼꼼한 기재, 환자에 대한 자세한 설명이 이루어져야 할 것이고, 무엇보다도 무리한 요양급여비용청구는 자제하는 것이 바람직할 것이다.