제3자 지불방식 도입시 보험사에 의료기관 진료비 심사 및 행정처분 기능이 부여되는 법안이 공개됐다.

보험연구원 조용운 박사는 24일 오후 열리는 ‘민영의료보험의 보험금청구 및 지급에 관한 입법공청회’(민주당 이성남, 최영희 주최)에서 관련 법률안을 발표한다.

앞서 배포된 자료에 따르면, 요양기관이 진료비를 보험회사에 직접 청구하는 제3자 지급제도 방식을 토대로 심평원과 공단 역할을 수행하는 민영의료보험관리기관 설치를 골자로 하고 있다.

주요내용을 살펴보면, 민영의료보험 가입자는 요양기관에게 민영의료급여비용을 보험회사나 민영의료보험관리기관을 통해 직접 청구받는 것을 요청해야 하며 요양기관은 이를 민영의료보험관리기관에 알려야 한다.

또한 요양기관은 보험회사에게 민영의료급여비용을 청구할 수 있는 경우 보험가입자에게 청구할 수 없도록 하는 청구금지 조항도 포함됐다.<표 참조>

다만, △민영의료보험관리기관의 지급동의를 받지 못하거나 지급동의를 철회할 경우 △보험회사 등이 보상해야 할 대상이 아닌 비용의 경우 △민영의료보험관리기관이 통지한 지급한도를 초과한 진료비의 경우 등은 예외로 규정했다.

민영의료보험관리기관에 급여비용의 심사평가 업무도 갖게된다.

심사청구를 받은 민영의료보험관리기관은 요양기관의 심사청구 내용이 민영의료보험계약과 진료수가 기준에 적합한지를 심사해야 하며 청구자료의 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정되면 해당 요양기관의 현지확인도 가능하다.

법안에는 심사평가업무를 심평원 등에 위탁할 수 있는 조항도 마련됐다.

이외에도 적정성 평가결과를 토대로 한 가감지급과 보험가입자 확인요청, 과오지급 정산규정 등도 법안에 담겨있다.

더불어 진료수가 분쟁 방지 차원에서 복지부와 공동으로 민영의료보험 진료수가기준을 마련하며 전산문서교환방식(EDI)를 이용한 서류 제출 방식 등 현 건보체계를 적용했다.

요양기관에 대한 자료요청과 요양기관 행정처분 건의도 가능하다.

민영의료보험관리기관과 보험회사는 원활한 업무수행을 위해 요양기관 등에 필요한 자료를 요청할 수 있으며 속임수나 부당한 방법으로 보험회사 및 보험가입자에게 급여비용을 부담하게 될 때 복지부에 업무정지 및 과징금을 건의할 수 있도록 했다.<표 참조>

조용운 박사는 “민영보험에 1000만명이 넘는 가입자가 있음에도 불구하고 운영체계의 정비 미흡으로 권익보호와 사회안전망 역할 수행에 어려움이 있다”면서 “요양기관이 진료비를 보험사로 직접 청구하는 제3자 지급제도 도입이 필요하다”고 말했다.

이날 공청회에는 보험업계와 시민단체, 의료계 및 금융감독원과 복지부 등이 토론자로 참여해 상호간 치열한 공방전이 예상된다.