<속보>대법원 기존판례 폐기…의학적 타당성 등 기준 제시
대법원이 임의비급여 자체를 불법행위로 간주한 기존 판례를 파기했다. 3가지 조건을 충족하면 임의비급여라 하더라도 부당청구로 볼 수 없다는 것이다.
대법원은 18일 가톨릭대 여의도성모병원의 임의비급여사건과 관련, 보건복지부의 상고를 기각했다.
대법원은 "건강보험체계는 보험급여와 법정 비급여 외에는 요양급여기준과 절차에 따라야 하기 때문에 일반적으로 임의비급여를 인정할 수 없다"고 못 박았다.
건강보험 기준과 절차를 위반한 임의비급여가 기타 사위 부당청구에 해당한다는 것이다.
그러나 대법원은 "의사는 최선의 진료를 할 의무가 있다"는 단서를 달았다.
이에 따라 대법원은 임의비급여라 하더라도 예외적으로 부당청구로 볼 수 없는 3가지 조건을 제시했다.
대법원은 첫번째 조건으로 임의비급여라 하더라도 건강보험의 틀 안에서 비급여를 할 수 있는 절차와 기준이 마련돼 있지 않고, 치료의 시급성과 기준 개정 소요 기간 등에서 불가피성이 인정될 때를 꼽았다.
또 대법원은 ■의학적으로 안전성과 유효성 등 의학적 필요성이 입증될 때 ■ 미리 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다면 부당청구로 볼 수 없다고 판단했다.
대법원은 "이같은 예외를 불인정하고 모두 부당청구로 판단한 기존 대법원 선고는 오늘부로 모두 변경한다"고 못 박았다.
임의비급여는 원칙적으로 인정할 수 없지만 앞에서 설명한 3가지 조건을 충족하면 부당청구로 볼 수 없다는 것이다.
또한 대법원은 "이들 3가지 조건을 충족하는 예외적 상황에 대해서는 의료기관에 입증 책임이 있다"고 환기시켰다.
대법원은 "원심은 임의비급여 중 3가지 예외를 입증할 책임이 복지부에 있다고 판단해 과징금처분이 위법하다는 취지로 판단했다"면서 "이는 법리를 오해한 것"이라고 밝혔다.
의료기관이 임의비급여의 3가지 예외성을 입증할 책임이 있다는 의미다.
재판부는 여의도성모병원이 진료지원과에 대한 선택진료 여부를 주진료과 의사에게 포괄위임한 것에 대해서는 부당청구로 볼 수 없다고 결론 내렸다.
선택진료 신청 양식에 포괄위임할 수 있게 했고, 환자 동의를 받았기 때문에 부당청구가 아니라는 것이다.
이와 함께 대법원은 "복지부가 산정한 과징금에는 선택진료비가 포함돼 있어 일부 (과징금처분)이 위법"이라며 "이 때문에 과징금 전액을 취소하는 게 불가피하다"고 강조했다.
복지부는 여의도성모병원이 진료비를 임의비급여했다며 141억원 과징금 처분을 내렸고, 공단은 28억원 환수 처분을 내리면서 법정 분쟁으로 비화된 상태다.
대법원은 "선택진료비를 제외한 나머지 임의비급여가 부당청구에 해당하는지 여부는 구체적인 심리를 거쳐 처분 취소 여부를 판단해야 한다"면서 "원심에서는 이런 과정이 없어 잘못된 것"이라며 서울고법으로 파기환송했다.
여의도성모병원이 선택진료비를 제외한 ■급여 대상 진료비 환자에게 비용 부담 ■식약청 허가사항 초과 약제 투여 ■요양급여비에 포함된 치료재료 비용 환자에게 별도 산정 등이 3가지 기준을 충족하는지 서울고법에서 다시 심리해야 한다는 것이다.
결론적으로 공단이 부당이득으로 환수한 금액 중 3가지 조건을 충족하는 진료행위와 선택진료비가 포함된 만큼 서울고법에서 다시 심리하라는 판결이다.
보건복지부의 과징금 역시 선택진료비와 3가지 조건을 충족하는 합법적 진료행위를 포함하고 있어 과징금 전부를 취소할 수밖에 없으며, 서울고법에서 선택진료를 제외한 나머지 임의비급여가 부당청구에 해당하는지 여부를 다시 심리해 환수금액과 과징금을 재산정하라는 것이다.
한편 과거 1, 2심 재판부는 과징금과 환수처분을 모두 취소하라고 판결한 바 있다.
성모병원이 식약청 허가사항을 초과해 약제를 투여하거나, 보험급여에 포함된 치료재료 비용을 환자에게 별도산정한 것을 모두 부당청구로 볼 수 없다는 게 재판부의 판단이었다.
진료지원과 선택진료 여부를 주진료과 의사에게 포괄 위임한 것 역시 부당청구가 아니라고 못 박았다.
다만 재판부는 급여 대상 항목을 비급여한 것에 대해서는 복지부 처분이 정당하다고 결론 내렸다.
1, 2심 재판부는 "이 사건 처분 중 일부 의학적 타당성이 인정되지만 마땅한 구제절차가 없는 것까지 모두 부당청구라고 하는 것은 잘못"이라면서 "재판부가 어떤 항목이 구체적으로 타당한지 여부를 가릴 수가 없어 처분 전부를 취소한다"고 선고했다.
대법원이 이날 이같이 판결함에 따라 여의도성모병원과 복지부는 서울고법에서 또다시 치열한 법정공방이 불가피하게 됐다.
대법원은 "건강보험체계는 보험급여와 법정 비급여 외에는 요양급여기준과 절차에 따라야 하기 때문에 일반적으로 임의비급여를 인정할 수 없다"고 못 박았다.
건강보험 기준과 절차를 위반한 임의비급여가 기타 사위 부당청구에 해당한다는 것이다.
그러나 대법원은 "의사는 최선의 진료를 할 의무가 있다"는 단서를 달았다.
이에 따라 대법원은 임의비급여라 하더라도 예외적으로 부당청구로 볼 수 없는 3가지 조건을 제시했다.
대법원은 첫번째 조건으로 임의비급여라 하더라도 건강보험의 틀 안에서 비급여를 할 수 있는 절차와 기준이 마련돼 있지 않고, 치료의 시급성과 기준 개정 소요 기간 등에서 불가피성이 인정될 때를 꼽았다.
또 대법원은 ■의학적으로 안전성과 유효성 등 의학적 필요성이 입증될 때 ■ 미리 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다면 부당청구로 볼 수 없다고 판단했다.
대법원은 "이같은 예외를 불인정하고 모두 부당청구로 판단한 기존 대법원 선고는 오늘부로 모두 변경한다"고 못 박았다.
임의비급여는 원칙적으로 인정할 수 없지만 앞에서 설명한 3가지 조건을 충족하면 부당청구로 볼 수 없다는 것이다.
또한 대법원은 "이들 3가지 조건을 충족하는 예외적 상황에 대해서는 의료기관에 입증 책임이 있다"고 환기시켰다.
대법원은 "원심은 임의비급여 중 3가지 예외를 입증할 책임이 복지부에 있다고 판단해 과징금처분이 위법하다는 취지로 판단했다"면서 "이는 법리를 오해한 것"이라고 밝혔다.
의료기관이 임의비급여의 3가지 예외성을 입증할 책임이 있다는 의미다.
재판부는 여의도성모병원이 진료지원과에 대한 선택진료 여부를 주진료과 의사에게 포괄위임한 것에 대해서는 부당청구로 볼 수 없다고 결론 내렸다.
선택진료 신청 양식에 포괄위임할 수 있게 했고, 환자 동의를 받았기 때문에 부당청구가 아니라는 것이다.
이와 함께 대법원은 "복지부가 산정한 과징금에는 선택진료비가 포함돼 있어 일부 (과징금처분)이 위법"이라며 "이 때문에 과징금 전액을 취소하는 게 불가피하다"고 강조했다.
복지부는 여의도성모병원이 진료비를 임의비급여했다며 141억원 과징금 처분을 내렸고, 공단은 28억원 환수 처분을 내리면서 법정 분쟁으로 비화된 상태다.
대법원은 "선택진료비를 제외한 나머지 임의비급여가 부당청구에 해당하는지 여부는 구체적인 심리를 거쳐 처분 취소 여부를 판단해야 한다"면서 "원심에서는 이런 과정이 없어 잘못된 것"이라며 서울고법으로 파기환송했다.
여의도성모병원이 선택진료비를 제외한 ■급여 대상 진료비 환자에게 비용 부담 ■식약청 허가사항 초과 약제 투여 ■요양급여비에 포함된 치료재료 비용 환자에게 별도 산정 등이 3가지 기준을 충족하는지 서울고법에서 다시 심리해야 한다는 것이다.
결론적으로 공단이 부당이득으로 환수한 금액 중 3가지 조건을 충족하는 진료행위와 선택진료비가 포함된 만큼 서울고법에서 다시 심리하라는 판결이다.
보건복지부의 과징금 역시 선택진료비와 3가지 조건을 충족하는 합법적 진료행위를 포함하고 있어 과징금 전부를 취소할 수밖에 없으며, 서울고법에서 선택진료를 제외한 나머지 임의비급여가 부당청구에 해당하는지 여부를 다시 심리해 환수금액과 과징금을 재산정하라는 것이다.
한편 과거 1, 2심 재판부는 과징금과 환수처분을 모두 취소하라고 판결한 바 있다.
성모병원이 식약청 허가사항을 초과해 약제를 투여하거나, 보험급여에 포함된 치료재료 비용을 환자에게 별도산정한 것을 모두 부당청구로 볼 수 없다는 게 재판부의 판단이었다.
진료지원과 선택진료 여부를 주진료과 의사에게 포괄 위임한 것 역시 부당청구가 아니라고 못 박았다.
다만 재판부는 급여 대상 항목을 비급여한 것에 대해서는 복지부 처분이 정당하다고 결론 내렸다.
1, 2심 재판부는 "이 사건 처분 중 일부 의학적 타당성이 인정되지만 마땅한 구제절차가 없는 것까지 모두 부당청구라고 하는 것은 잘못"이라면서 "재판부가 어떤 항목이 구체적으로 타당한지 여부를 가릴 수가 없어 처분 전부를 취소한다"고 선고했다.
대법원이 이날 이같이 판결함에 따라 여의도성모병원과 복지부는 서울고법에서 또다시 치열한 법정공방이 불가피하게 됐다.