|초점|보험사의 교통사고 환자 치료비 지급 거부 관행

기왕증을 이유로 교통사고 환자 치료비 지급을 거부하는 보험사 행태에 대형병원들이 발끈하고 나섰다.

100만~200만원에 불과한 진료비를 돌려받겠다며 법정 싸움에 나서 잇따라 승소 판결을 얻어내고 있다. 배보다 배꼽이 더 큰 소송에 작심하고 나서서 얻어낸 결과다.

진료비를 돌려받지 못했다는 억울함보다 의사의 소신 진료가 황당한 이유로 부정당하는 데에 대한 호소가 있다는 지적이다.

서울중앙지방법원(판사 심창섭)은 최근 S대학병원이 D화재보험을 상대로 제기한 진료비 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다. S대학병원이 돌려받아야 하는 치료비는 268만원이다.

S대학병원은 교통사고 환자에게 후궁절제술 및 경막외혈종 제거술을 실시했다.

D보험사는 '환자의 상태는 목부위 염좌며 경추관 협착증을 위한 수술과 수술에 따른 합병증은 교통사고와 관련한 것이 아니다"라며 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 심의회)에 심사청구를 했다.

심의회도 환자의 목뼈 골절은 퇴행성 변화에 의한 압박 변형이 확인된다며 교통사고와 직접적인 인과관계가 없는 수술이라고 판단했다.

D보험사는 심의회 결과까지 종합해 "환자가 받은 수술은 교통사고 외상에 대한 수술이 아니라 원래 갖고 있던 병변(기왕증)에 대한 수술"이라는 결론을 내렸다.

법원은 병원의 손을 들어줬다.

재판부는 "경추후만변형의 기왕증은 교통사고 때문에 후만변형의 정도가 10~20% 정도 더 진행됐다는 것이지, 환자에게 발생한 상처에 대한 기왕증의 기여 정도가 80%인 것은 아니다"라고 못 박았다.

이번 판결은 지난해 11월 광주지방법원 제3민사부가 J대학병원과 보험사 간 기왕증 여부에 따른 진료비 분쟁의 결과와도 맥을 같이 하고 있다.

당시 J대학병원은 교통사고를 당해 복합부위통증증후군 진단을 받은 환자의 진료비 434만원을 보험사에 청구했다. 보험사는 "환자는 사고 전부터 복합부위통증증후군의 기왕증이 있었다"며 진료비 일부의 지급을 거부했다.

J대학병원이 돌려받고자 했던 진료비는 불과 124만원.

당시 재판부도 기왕증 입증 책임이 병원이 아닌 보험사에 있다며 병원 측 손을 들어줬다.

이들 두 병원 외에 부산 B종합병원도 기왕증이라며 진료비 400여만원 지급을 거부한 보험사와 소송을 진행 중이다.

이처럼 대형병원들이 100만~200만원에 불과한 진료비를 돌려받고자 200만~300만원의 소송비용을 들여 법적 다툼에 나서는 이유가 뭘까.

소송을 주관했던 법무법인 서로 관계자는 "대부분 병원에서는 소송비용, 보험사와의 관계 등을 고려해 울며 겨자 먹기 심정으로 진료비를 포기하는 경우가 많다"고 지적했다.

이어 "대학병원이니까 소송이라도 생각하지 작은 병의원은 소송 자체를 꿈도 못 꾼다"며 "보험사의 횡포에 앉아서 당할 수만 없다는 생각에 대형병원들이 많이 나서고 있다"고 말했다.