건강보험심사평가원이 올해부터 수가가 인상된 '다중 종합효소연쇄반응 검사'에 대한 심사사례를 공개하고, 무분별한 급여청구에 제동을 거는 모습이다.

확실한 임상소견을 기재하지 않은 급여청구는 심사 조정, 이른바 삭감하겠다는 것이다.

심평원은 최근 이 같은 내용의 3분기 심사사례를 공개하고, 일선 병의원에 안내했다.

지난해 말 보건복지부는 다중 종합효소연쇄반응법(Multiplex PCR)과 실시간 다중 종합효소연쇄반응법(Multiplex Real-time PCR)의 수가를 상향 조정해 고시한 바 있다.

Multiplex PCR 상대가치 점수는 679.9점으로 의원급 수가는 약 5만원이다. Multiplex Real-time PCR 상대가치 점수는 1187.53으로 수가는 8만8000원이다.

비급여로는 8만~10만원을 받고 있다.

이에 따라 비뇨기과, 산부인과 개원가 사이에서는 요로 성병을 일으키는 6가지 균 검사를 위해 PCR 검사를 활발하게 하고 있는 상황.

실제로 취재 결과 올해부터 수가가 인상된 이후 급여청구가 급증한 것으로 나타났다.

심평원에 따르면 2014년 11월부터 12월까지 두 달간 청구된 진료비 총액은 4717만에 불과했지만 2015년 1월부터 2월까지 두 달간 청구된 진료비 총액은 18억6624만원으로 급증했다.

같은 기간 동안 진료인원수도 1604명에서 1만7187명으로 10배 넘게 증가했다.

수가가 인상된 이후 비뇨기과와 산부인과들 사이에서의 PCR 검사가 급증했다고 볼 수 있다.

그러자 심평원은 관련 심사사례를 공개하고 확실한 임상소견을 기재하지 않은 PCR 검사 관련 급여청구는 심사 조정될 수 있다며 무분별한 급여청구에 제동을 걸었다.

공개한 심사사례에 따르면 37세 여성은 명치부위 통증과 10차례 이상 반복되는 구토증상이 나타나 응급실에 내원해 상세불명의 장폐색증과 자궁의 평활근종 상병으로 진단 받고 PCR 검사를 실시했으나 삭감됐다.

또한 심평원은 상세불명의 여성골반의 염증성 질환 상병에 대한 PCR 검사의 경우도 확실한 임상적 소견이 없다는 이유로 청구를 인정하지 않았다.

심평원 관계자는 "명치부위 통증 및 구토 증상으로 응급실에 내원한 환자로, 하부요로 생식기 등 관련 상병 및 임상소견이 확인되지 않아 하부요로생식기 및 성매개 감염 원인균 검사를 인정하지 않았다"고 밝혔다.

그는 "수가인상 이후 PCR 검사에 대한 급여청구가 급증했다"며 "심사사례 공개를 통해 무분별한 급여청구에 대한 문제를 개선하고자 한다"고 말했다.

한편, PCR 검사 수가인상에 대해 최근 의사회 내부에서도 무분별한 급여 청구에 경계령을 내리기도 했다.

대한비뇨기과의사회 관계자는 "산부인과와 비뇨기과 개원가에서 하는 PCR 검사 건수는 대략 수만 건에 달할 정도로 흔하기 때문에 얼마나 청구가 들어올지 예측할 수 없을 정도"라며 "세부 심사 기준이 없는 상황에서 2분기가 지나면 그에 상응하는 (심평원의) 조치가 나올 것"이라고 예상한 바 있다.

그는 "의심 증상이 확실히 있는 사람만 검사하고 건강검진 등 단순 검진은 비급여로 해야 한다"고 당부했다.