다클린자-순베프라 병용요법(이하 닥순요법)이 인터페론과 리바비린 없이 경구 약물로만 이루어진 국내 최초의 C형간염 치료법으로 지난해 허가를 받았다.

닥순요법은 경구용 DAA제제 중 국내 가장 많은 비율을 차지하는 C형간염 1b형에서 유일하게 급여가 이뤄진 C형간염 치료제로, 총 24주 치료 환자 부담금 259만원에 불과하다. 지난해 4월 출시 후 2015년에만 100억을 돌파할 정도로 관심이 높은 상황.

그렇다면 가까운 일본의 C형 간염 치료 트랜드는 무엇일까. 지난 17일 '더 리버 위크 2016(The Liver Week 2016)'가 열린 그랜트 하얏트 인천에서 일본 간질환 치료분야 권위자인 훗카이도 대학교 의과 대학원 위장병학-간장병학부 수다 코기 교수를 직접 만나 일본의 C형 간염 치료 트랜드에 대해 들어봤다.

닥순요법이 CKD를 가진 C형 간염환자에게 미치는 영향에 대해 일본에서의 연구를 중심으로 설명해달라.

투석을 하지 않은 환자 중에 신기능 장애가 있는 환자에서도 효과가 있고, 특히 중증 신장애에 해당하는 CKD 4기/5기의 경우에서 SVR이 95%로 그 효과가 높다는 것을 알 수가 있다.

일본에서 투석 환자 중 C형간염 항체 양성인 환자의 비율은 매우 높은 편이다. 투석을 받고 있는 C형간염 환자의 경우, 알라닌 아미노 전이 효소(alanine aminotransferase; ALT) 레벨이 낮은 편임에도 불구하고 진행성 간섬유화(advanced fibrosis)가 발견됐다.

투석 중인 C형간염 환자 1만 1589명을 대상으로 한 메타분석 결과, 투석을 받고 있는 C형간염 환자의 경우 투석을 받고 있는 C형간염 미감염자 대비 사망위험이 1.34배 높았다. 또 투석을 받고 있는 C형간염 환자의 경우, 투석을 받고 있는 C형간염 미감염자 대비 간 질환과 연관된 사망률 (간세포암종, 간경변 포함)이 대비 5.89배 높았다.

일본에서 투석을 받는 C형간염 환자에게 리바비린 처방은 금지돼 있으며, 소포스부비르는 심각한 신장애가 있는 환자 에게 처방될 수 없다. 신기능 장애가 있을 경우 닥순요법을 쓴다. 닥순요법 같은 경우에는 (치료가이드에도) 신기능 장애가 있는 분들이 쓸 수 있는 것으로 돼 있다.

일본의 C형 간염 환자에서 CKD발현율은 어느 정도인가?

검토결과, CKD 4기/5기가 3%, CKD 3b경우 5%다. 일본 C형 간염 환자에는 고령자가 많기에 신기능 장애를 동반하는 사람이 많다. 그래서 아마도 조금 더 높은 비율에서 신기능 장애를 보유하고 있지 않을까라는 추측도 가능하다고 본다. C형 간염 환자의 경우, 한랭글로불린혈증 (cryoglobulinemia) 이라던지, 사구체 신염을 일으키기 쉬운 환자들이 많다. 그렇기 때문에 C형 간염 바이러스를 보유하고 있는 사람은 결국 신기능 장애가 되는 케이스가 많은 것 같다.

그렇다면 신기능 장애를 가진 C형 간염 환자들에게 가장 먼저 생각해야 할 치료옵션이라면.

일본 후생노동성은 닥순요법을 유전자형 1형 C형간염 투석 환자 치료에 있어 가장 최우선의 옵션으로 제안하고 있다. 이는 일본에서 수행된 임상에 근거하며, 유전자형 1형 C형간염 투석 환자들은 닥순요법으로 SVR12 95% 이상을 달성하며 높은 치료율을 보였다.

특히 연구 결과, 중증 신장애(CKD 3b/4/5) 동반한 C형간염 환자의 경우 닥순요법 사용 후 높은 치료효과 및 안전성을 보였다. CKD 3b, 4 와 5 환자의 경우 100% SVR12을 보였으며, 닥순요법 치료를 중단 없이 완료할 수 있었다 . 심각한 신장애가 있는 환자에서도 닥순요법이 매우 효과적인 것으로 나타났다.

우리나라의 경우에는 닥순요법 처방이 상당히 증가하고 있다. 지난해 4월 출시 후 2015년에만 100억을 돌파할 정도로 관심이 높은데 , 일본에서의 닥순요법 처방비중은 어떻게 되는지?

일본에서 인터페론을 사용하지 않는 약제로 처음 등장한 것이 바로 다클린자(다클라타스비르)-순베프라(아수나프레비르)다. 2014년 시점에서 굉장히 많은 환자들이 사용한 이후 최근에는 액 5만 2000명이 사용했다.

C형 간염 치료제 시장이 뜨겁다. 닥순요법이 일본 처방시장에서 어떤 위치를 가질지, 처방이 많이 될 수 있다면 그 근거는 무엇인가?

앞서 설명했듯이 일본 가이드라인에는 투석 (신기능 장애) 환자의 경우, 닥순요법이 퍼스트 초이스(first choice)로 돼 있으며 가이드라인에도 나와 있다. 때문에 투석 등 신기능 장애가 있는 환자는 거의 100% 닥순요법으로 처방을 내리고 있다. 그런데 최근에 신기능 장애가 있는 환자들에게 안정성/유효성이 높다는 것이 여기저기에서 보고되어 있어 이러한 신기능 장애 환자들에게도 처방이 많이 나가고 있다.

한국인은 NS5A 내성변이가 약 11%정도 있다는 연구결과가 있는데, 일본의 경우는 어느 정도의 내성 발현율을 갖고 있는가?

보고에 따라 조금 다르지만, 8~15%정도 된다. 닥순요법은 내성바이러스가 없는 환자에서는 굉장히 높은 SVR을 보이지만, 그렇지 못한 경우 바이러스가 체내에 남을 수 있다. 그러한 바이러스에 대한 치료 방법이 판명된다면 훨씬 더 적극적으로 사용하기에 편리한 약제가 되지 않을까 싶다.

최근 2년 사이에 닥순요법을 포함해 차세대치료제들이 많이 나왔다. 이런 성과들이 앞으로 C형 간염을 접할 때, 'C형 간염은 완치'의 개념으로 다가오는데, 이 상황에서 어느 부분에 초점을 맞추면 더 발전적인 약물이 나올 것이라 생각하는가?

향후 C형 간염 치료에 있어 문제점은 지금 현재 DAA, 즉 경구용 치료제가 도입이 됐는데 실패 사례가 있다. 경구용 치료제의 실패 사례를 극복하기 위해서는 어떻게 해야 하는지, 실패 환자를 앞으로 어떻게 치료해 나가야 할지 등이다.

또한 고령자/간경변 환자들이 점점 경구용 약제를 통해 치료가 되고 있다. 오히려 C형 간염 바이러스는 사라졌지만 (간)암 발생 가능성이 높은 환자들이 앞으로 새로운 문제로 대두되지 않을까 싶다. 그런 문제를 어떻게 해결하는지, 이런 부분에 대한 연구가 필요하지 않을까 생각한다.