요양기관의 행정처분 시 기준이 되는 부당금액 기준을 상향하고 구간도 세분화하는 내용을 골자로 한 개선안이 도출됐다.

특히 개선안에는 요양기관이 현지조사를 거부할 경우 자격정지 등의 처분이 적용될 수 있도록 하는 내용이 포함됐다.

건강보험심사평가원은 29일 이 같은 내용이 포함된 '업무정지 처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선방안 마련 연구'(책임연구원 명순구) 결과를 공개했다.

그동안 의약단체들은 물가 및 수가(환산지수) 인상률을 감안하지 않은 과거 행정처분 기준에 이의를 제기하면서 부당 및 허위청구 처분금액 상향 조정을 요구해왔다.

실제로 이번 개선방안 연구의 경우 2000년 현지조사 행정처분 기준 마련 이후 17년 만에 처음으로 이뤄진 작업이기도 하다.

이에 따라 연구진은 요양기관 행정처분 시 최저 월평균 부당금액 기준을 20만원으로 상향하고 부당금액 구간을 조정한 행정처분 기준 개선안을 제시했다.

구체적으로 최저 월평균 부당금액 기준인 현행 15만~25만원 구간을 20만~25만원으로 개정하고, 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 최대 업무정지일수는 50일로 고정하는 방안을 제안했다.

부당금액 구간 역시 현행 7개 구간에서 13개 구간으로 세분화하는 동시에 1억원 이상의 구간도 신설, 구간별로 부당비율 증가에 따라 10일씩 업무정지일수를 증가하도록 개선방안을 마련했다.

여기에 연구진은 행정처분 대상행위의 명확성과 형평성을 제고하기 위해, 대상행위를 '속임수'와 '그 밖의 부당한 방법'에 의한 경우로 구분했다.

이를 바탕으로 위반사실 공표의 대상행위를 부당청구 중 '속임수'에 의한 청구행위가 있는 경우로 해, 비난가능성이 높은 행위를 위반사실 공표의 대상으로 명확히 규정하는 '국민건강보험법' 개정 필요성을 주장했다.

또한 연구진은 현지조사 제도의 실효성을 확보하기 위한 절차강화 방안도 함께 제시했다.

그동안 현지조사 거부 및 서류제출 의무를 위반한 요양기관이 적지 않음에 따른 보안책인 것이다.

연구진은 "요양기관 현지조사제도의 실효성을 확보하고 현지조사를 성실히 이행한 요양기관과 그렇지 않은 기관간 형평성을 제고해야 한다"며 "현지조사 거부 및 중요서류 제출의무 위반행위에 대해 의료법 또는 약사법상 자격정지 등의 처분이 적용될 수 있도록 해야 한다"고 강조했다.

이어 "동시에 현지조사 제도와 그에 따른 행정처분에 대해 요양기관의 신뢰도와 수용성을 제고하기 위해 처분절차가 당사자의 절차적 권리를 충분히 보장하는 방향으로 운영해야 한다"고 덧붙였다.