제2형 당뇨병 치료 '적기'와 합리적인 치료제 '선택'을 놓고 최신 답안지가 나왔다.

내용에 따르면, 관건이 되는 심혈관질환(CVD) 합병증을 줄이기 위해선 진단 초기부터 당화혈색소(HbA1c)를 엄격하게 조절해야 한다.

또 1차 치료제인 메트포르민에 실패한 환자의 경우, 비용효과성이 강조된 '메트포르민+DPP-4 억제제' 조합이 가장 높은 점수를 받았다.

이는 덴마크에서 시행된 대규모 코호트 관찰연구와 영국의 임상진료데이터링크(CPRD)의 최신 연구결과를 근거로 한 것. 최근 당뇨병 치료제들이 하나의 트렌드를 만들어가 듯, 혈당개선 효과에 더해 심혈관질환 및 사망률 감소 혜택을 검증하는 상황에서 당화혈색소 관리와 메트포르민 활용 전략을 직접 비교해본 결과였다.

다만 이번 분석 과정에선 ▲설포닐우레아(SU) ▲DPP-4 억제제 ▲TZD 계열(치아졸리딘디온) 3개 당뇨약만이 비교됐으며, 신규 진입한 'GLP-1 작용제'와 'SGLT2 억제제'는 포함되지 않았다.

"당화혈색소 감소, 낮을 수록 좋다"

초기부터 공격적인 치료전략을 짜는 것이, 당뇨병 환자의 심혈관 혜택에 효과가 있을까.

덴마크의 코호트 관찰연구에선 메트포르민 치료를 받고 있는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로, 초기부터 당화혈색소를 엄격히 조절하는 정도와 CVD 또는 사망률 사이에 연관성을 따져봤다(Diabetes Care. 2017; 40(6):800-807).

30세 이상 2만4752명의 임상등록 환자는 2000년부터 2012년까지 혈당 저하 전략으로 메트포르민 단독요법을 시작했다. 이들은 치료 시작 1년 이내 당화혈색소를 최소 1번 측정했고 치료 시작 후 2~6개월째 당화혈색소를 다시 측정했다.

결국 메트포르민 치료 후 당화혈색소 수치의 변화를 따져본 것인데, 분석과정에선 환자들의 지리적 임상적 특성을 반영해 심근경색을 비롯한 뇌졸중, 모든 원인에 기인한 사망 등의 발생 위험을 계산했다.

그 결과, 약 75%의 환자가 당화혈색소 7% 미만에 도달했으며 절반 가량(54%)의 환자가 최소 1% 정도의 당화혈색소 수치 변화를 경험했다. 교란인자를 보정한 분석에선 당화혈색소 수치에 따른 위험도의 변화는 표(첨부)와 같았다.

연구팀은 "일반적으로 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관질환은 주요 사망 원인에 꼽히는 동시에 의료비용을 늘리는데 크게 기여하는 상황"이라면서 "그동안 당화혈색소를 줄이는 것이 이러한 심혈관질환과 사망위험을 낮추는 것과 밀접한 관련이 있다고 알려졌지만, 대규모 임상연구를 통한 명확한 의학적 근거는 부족했다"고 배경을 밝혔다.

그러면서 "당화혈색소의 변화 강도와 심혈관질환, 사망률의 상관관계는 U자형 모양의 그래프를 보여주면서 통계적으로 유의하지는 않았지만, 해당 결과는 당화혈색소를 조기부터 낮추는 것이 장기간 치료 혜택을 달성하는데 효과적이라는 내용을 시사한다"고 설명했다.

"메트포르민 이후 2차약 선택, 비용효과성은 단연…"

영국 임상진료연구데이터링크(CPRD) 소속 연구팀이 진행한 연구는, 메트포르민(1차약) 이후 치료제 선택을 놓고 비용효과성을 비교했다(Diabetes Obes Metab. 2017; 19(5):644-653).

2008년부터 2014년까지 진행한 해당 연구는 1만484명의 65세 이상 제2형 당뇨병 환자를 대상했다.

주목할 점은 메트포르민 단독요법으로 치료를 시작한 이들에서, 이후 2차 치료옵션(경구약)으로 ▲설포닐우레아(SU) ▲DPP-4 억제제 ▲TZD 계열 3개 약물의 병용 혹은 스위칭(약제전환)시 각각의 효과를 저울질했다는 대목이다.

주요 평가변수는 당뇨병과 관련된 합병증의 첫 발생과 전체 발생률 및 심근경색, 뇌졸중 또는 주요심혈관사건(MACE)의 발생이었다.

결과에 따르면, 전체 MACE 발생률은 '메트포르민+DPP-4 억제제' 조합에서 메트포르민+SU 조합보다 39%의 위험도가 줄었다. 특히 심근경색 발생은 48%가 낮아졌다는 것.

비용효과적인 측면에서도 3개 2차 치료옵션 가운데, 메트포르민+DPP-4 조합이 가장 큰 이득을 보였다.

연구팀은 "연구에 등록된 평균 연령은 73세로, 절반 이상(56%)이 남성이었다. 1차약으로 메트포르민 단독요법 이후 실패한 환자에선 약 42%가 설포닐우레아를 병용하거나 28%가 설포닐우레아 단독요법으로 전환했다"면서 "이외 DPP-4 억제제와 TZD의 선택 비율은 각각 20%, 9%로 나타났다"고 말했다.

이어 "다변량 분석 결과, 비용효과적 혜택은 메트포르민과 DPP-4 억제제 병용전략이 QALY 당 약 2만4000달러로 메트포르민+설포닐우레아 조합보다 앞선 것으로 나타났다"고 밝혔다.

당뇨병학회 관계자는 "설포닐우레아는 기존 치료전략 가운데 가장 저렴한 비용으로 선택을 고려하게 되지만, 심혈관질환 안전성과 관련해선 오랜시간 우려가 따랐다"면서 "위약과 비교한 일부 연구에선 DPP-4 억제제들이 심혈관질환 혜택을 입증하지 못한 가운데, 이번 CPRD 연구 결과는 흥미로운 결과를 보여준다"고 언급했다.

DPP-4 억제제가 설포닐우레아와 비교해 비용효과성을 입증했기 때문. 신규 당뇨약제들이 비교적 높은 가격으로 시장에 진입하는 상황에서 중요한 시사점을 던진다는 분석이다.

학회 관계자는 "아쉽게도 이번 분석 연구에는 심혈관질환에 혜택을 입증하고 있는 신규 GLP-1 작용제와 SGLT2 억제제가 포함되지 않았다"면서 "이들 약물은 설포닐우레아와 비교했을 때 비용효과성 뿐만이 아닌 우월성도 따져볼 만하다"고 평했다.