2000년 현지조사 행정처분 기준 마련 이 후 17년 만에 본격적인 개선이 추진된다.

부당청구 금액이 적은 곳은 처분을 완화하되 금액이 많은 곳은 처분을 강화하는 한편, 현지조사 거부하는 요양기관에 대한 제재방안 도입은 이번 기준 개선에는 제외될 것으로 보인다.

건강보험심사평가원 김두식 급여조사실장은 지난 10일 출입기자단 워크숍에 참석해 현재 추진 중인 현지조사 행정처분 기준 개선방향에 대해 설명했다.

그동안 의약단체들은 물론이거니와 국회 국정감사를 통해서도 물가 및 수가(환산지수) 인상률을 감안하지 않은 과거 행정처분 기준에 문제를 제기하면서 부당 및 허위청구 처분금액 상향 조정을 요구해왔다.

실제로 심평원이 도입하고 있는 현지조사 행정처분 기준의 경우 2000년도에 제정된 뒤 단 한 번도 기준에 대한 개선이 이뤄지지 않은 상황.

이에 따라 심평원은 올해 행정처분 기준 개선을 위한 연구와 함께 지난주 주요 의약단체가 참여하는 '현지조사 행정처분 기준개선 협의체' 회의를 시작으로 본격적인 기준개선 마련작업에 돌입했다.

김두식 급여조사실장은 "심평원 입장에서도 기준 개선 필요성이 있다고 느낀다"며 "지난주부터 시작한 협의체 회의를 통해 의료기관의 의견을 청취하고 있다. 일단 기본방향은 부당금액이 적은 곳은 처분을 완화하고, 부당금액이 많은 곳은 처분을 강화하는 것"이라고 말했다.

구체적으로 심평원 부당금액 구간을 현행 7개 구간에서 13개 구간으로 세분화하는 동시에 부당청구 예방제도로서 '자율점검신고제도'(가칭) 도입을 본격화할 예정이다.

김 실장은 "현재 행정처분을 위한 부당금액 구간이 7개인데 13개 구간으로 설정한다는 계획으로 구간의 부당금액을 2배 이상은 넘지 않도록 세분화할 예정이다. 구간 배분에 대해서는 의료계에서도 큰 이의가 없는 상황"이라며 "일반 의료기관과 보건기관의 행정처분 기준도 다른데 이에 대한 형평성도 맞출 것이다. 그동안은 형평성 차원에서 문제가 있었다"고 말했다.

그는 "자율점검신고제도로서 요양기관의 자진신고를 활성화할 필요가 있다"며 "의료기관의 현지조사 부담을 덜어줄 필요가 있다. 바뀐 급여기준을 이해하지 못해 부당청구를 하는 경우가 있다. 이를 사전에 통보해줌으로써 자진신고를 유도하는 제도를 활성화하는 것"이라고 강조했다.

난관 봉착한 현지조사 거부 의료기관 처분강화

반면 현지조사 제도의 실효성을 확보하기 위한 절차강화 방안 마련에는 현실적인 어려움이 있는 것으로 나타났다.

그동안 현지조사 거부 및 서류제출 의무를 위반한 요양기관이 적지 않음에 따른 보안책 마련이 이번에 함께 추진됐지만, 법 개정이 필요해 현실적으로 도입이 쉽지 않다는 것이다.

김 실장은 "성실하게 현지조사를 받은 의료기관의 경우 부당금액이 확인되면 환수당하고, 행정처분까지 받는다. 거기에 면허 자격정지에 고발에 공표까지 당한다"며 "성실하게 현지조사를 받아도 처분이 이렇게 강한데 현지조사를 거부한 의료기관은 업무정지 1년 외에는 마땅한 처분이 없다"고 말했다.

그는 "이런 상황이다보니 현지조사를 거부한 뒤 업무정지 처분을 받는 의료기관이 존재한다. 해당 의료기관은 폐업하면 그만이기에 폐업한 뒤 다른 의료기관 봉직으로 가는 의사들이 있다"며 "봉직의를 하다 처분기간이 지나면 다시 개업하는 악순환이 이어지고 있다"고 꼬집었다.

하지만 심평원으로서는 이번 행정처분 기준 개선 작업에 이를 포함하기에는 법 개정 사항이기에 어려운 상황이라고 설명했다.

김 실장은 "연구용역 결과에서도 현지조사 거부 의료기관에 대한 자격정지 처분이 필요하다고 제시됐지만, 자격정지는 의료법과 약사법에 정해져 있다"며 "법 개정이 필요한 상황이기에 의료계와의 의견을 듣는 상황에서 해당 방안은 제외됐다"고 말했다.

이어 "다만, 복지부도 이 같은 문제점을 인지하고 있다"며 "향후 복지부 차원에서 이 같은 문제점을 개선하기 위한 방안 마련에 나설 것으로 여긴다"고 덧붙였다.