건강보험심사평가원이 진료건별 심사에서 기관단위 심사로 전환하겠다고 밝힌 세운 가운데 올해 본격적인 시범운영에 돌입한다.

정부의 비급여 급여화 실행계획을 뒷받침하고 있는 국민건강보험공단은 민간보험과의 역할 설정과 함께 보험료율 연동 작업을 펼칠 것으로 보인다.

심평원과 건보공단은 31일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 이 같은 내용을 골자로 업무보고를 진행할 예정이다.

우선 심평원은 올해 주요 사업으로 가치기반 심사평가체계 구축을 지목했다. 지난해 밝힌 것처럼 진료건별 심사에서 의료기관 단위로의 가치기반 심사로 전환하겠다는 것이다.

구체적으로 심평원은 지난해부터 시작한 가치기반 심사·평가 모형을 토대로 올해 외래 만성질환(당뇨병) 관리 모형과 급성기 입원(슬관절치환술) 모형에 대한 시범운영을 시작할 예정이다.

또한 심평원은 올해 11월까지 의료기관의 이용량 실시간 모니터링 시스템을 구축, 의학적 적정성이 현저히 벗어난 의료기관은 의무기록 기반으로 한 정밀심사를 펼치겠다는 방침을 세웠다.

의료기관 단위로의 심사 전환에 따라 심사결과와 심사조정내역서의 운영방법을 전면 개선하는 한편, 심사 투명성 확보 차원에서 의료계가 요구한 심사실명제를 도입할 것을 예고했다.

심사실명제의 경우 분야별 대표 위원만을 공개했던 데에서 전체 심사위원으로 확대하겠다는 것이다.

동시에 심평원은 심사 투명성 확보 차원에서 '심사기준 개선 협의체'를 운영하고, 의료평가위원회 등 이해관계자가 참여하는 협의체의 의사결정 역할을 확대하겠다는 방침이다.

심평원 관계자는 "심사실명제는 복지부 고시 작업을 거쳐야 만 진행할 수 있다"며 "일단 상반기에 복지부 고시작업이 완료된다면 바로 심사실명제가 적용될 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.

비급여 해소에 사활 건 건보공단

건보공단은 정부의 '비급여의 급여화 실행계획' 수립 지원을 위해 최근 비급여 상세내역 자료를 분석한다는 방침이다.

이를 통해 연도별 비급여 해소규모 및 소요재정, 요양기관 손실규모 등을 재검토할 예정이다.

구체적으로 오는 2월 종합병원급 이상 47개소 비급여 자료 분석를 분석해 정부 1차 실행계획을 지원하고, 추가적으로 병의원 포함 1,327개소 분석해 하반기로 예정된 정부 2차 수정계획을 지원한다는 방침이다.

또한 건보공단은 치과 및 한방 분야 비급여 중 급여 필요도가 높은 항목에 대해서는 의료계 및 학회의 의견 수렴을 거쳐 정부 급여확대 로드맵을 지원한다는 계획이다.

여기에 건보공단은 비급여 발생 차단 및 관리 강화를 위해 민간보험과의 합리적 역할 설정을 위한 연구 및 협의체도 운영한다는 계획을 공개했다.

'공·사보험 정책협의체'를 구성, 운영을 통해 합리적 역할을 설정하겠다는 뜻이다.

특히 건보공단 김용익 이사장은 출입기자협의화와의 신년 간담회를 통해서 건강보험과 민간보험의 합리적 역할 설정과 함께 보험료 연동 필요성을 강조하기도 했다.

건보공단 김용익 이사장은 "건강보험과 민간보험은 사실상 연동돼 있다. 건강보험 혜택을 늘리면 민간보험은 즉각 줄어드는 형태"라며 "이 때문에 보험료도 연동을 해놔야 한다. 건강보험 항목을 확대하면, 민간보험 보장항목이 줄어들고 보험료가 인하될 수 있는데 이 사이에 간극이 생기면 자칫 국민들이 피해를 볼 수 있다"고 지적했다.

그는 "즉각적으로 건강보험과 민간보험이 연동이 되도록 제도를 설계해야 한다"며 "현재 국회에 입법안이 발의돼 있는 것으로 안다. 강력하게 추진할 생각"이라고 덧붙였다.