건강보험심사평가원이 종합병원의 전문심사 확대를 위해 심사시스템 개편을 모색하고 있어 주목된다.

지원으로 이관된 종합병원 심사와 관련해 부당청구 개연성이 높은 의료기관 관리를 강화하겠다는 것이다.

20일 심평원에 따르면, 최근 '종합병원 심사 효율화를 위한 선정모형 개선' 연구를 시작으로 종합병원의 전문심사 체계 개선 작업에 돌입했다.

지난해부터 전국 각 지원으로 이관된 종합병원 심사의 효율성을 높이겠다는 것이 주요 목적으로, 이른바 심사인력이 별도로 관리․심사하는 '전문심사' 항목을 늘려 나가겠다는 의도다.

더구나 의료이용량 증가 및 건강보험 보장성 강화정책 등에 따른 심사물량 증가가 예상돼 심사체계 개선 작업의 필요성은 더욱 커지고 있다는 것이 심평원의 설명이다.

심평원 심사운영실 관계자는 "그동안 의료 질과 비용 등 다차원적 통계기법을 활용해 전문심사 대상기관을 선정하고 있다"며 "진료내역 단위의 정보 활용이 적고 전문심사 대상기관으로 선정되지 않은 기관은 청구경향을 파악하는데 제한이 있었다"고 개선 작업 필요성을 설명했다.

그는 "전문심사는 의료기관들의 청구건 중 부당청구 개연성이 높은 의료기관을 별도로 선정해 심사인력이 별도로 심사하는 것을 말한다"며 "현재의 심사인력으로는 모든 청구건을 전문심사하기에는 어려운 측면이 많다. 개선 작업을 통해 전문심사 대상기관으로 선정되지 않은 기관들의 청구 경향을 파악할 수 있게 될 것"이라고 내다봤다.

이에 따라 심평원은 종합병원 전문심사 체계에 인공지능(AI) 모형을 적용한다는 방침을 세웠다.

이미 심평원은 '병원'급 의료기관을 대상으로 한 전문심사 선정에 AI 모형을 개발, 적용하는 방안을 추진 중이다. 이러한 심사 흐름을 반영해 지난해 지원으로 이관된 종합병원 심사에도 AI 모형 적용을 추진한다는 방침이다.

해당 AI 모형이 적용된다면 별도로 관리하는 전문심사 대상 의료기관이 더욱 많아지는 셈이다.

심사운영실 관계자는 "부당청구 개연성이 높은 의료기관을 선정해 별도 심사하는 전문심사를 하는 항목을 좀 더 늘릴 수 있을 것"이라며 "AI 모형을 통해 전문심사 항목을 추출해 내는 과정을 거치게 될 것"이라고 예고했다.

한편, 심평원은 청구건별 심사체계 개편과 정부의 보장성 강화 정책의 일환으로 구축 중인 '의료이용통합모니터링시스템' 구축을 올해 10월까지 마무리하겠다는 계획이다.

이를 통해 의료기관별 청구경향 분석과 보장성 강화 정책에 따른 의료이용량 증가 여부를 실시간 모니터링, 현지조사 등 정부 정책이 활용하겠다는 방침이다.