대한소화기기능성질환·운동학회의 기능성 소화불량증 진료지침이 10년만에 개정됐다. 양성자펌프억제제(PPI)의 효과, 헬리코박터(H. pylori) 제균 치료의 유용성, 삼환계 항우울제(TCA) 효과에 대한 최신 연구를 반영, 총 14개의 권고안을 제시했다.

특히 인종에 따른 차이를 고려, 서양/동양권 연구를 개별 분석해 헬리코박터 제균요법을 '약한 권고'로 제시한 것이 특징. 2018년부터 처방이 본격화된 모사프리드 서방정 제형에 대한 내용도 추가해 임상적 실효성을 확보했다.

대한소화기기능성질환·운동학회 진료지침위원회 등이 참여한 기능성 소화불량증 임상 진료지침 개정안이 대한내과학회지 96권에 게재됐다.

기능성 소화불량증은 소화성 궤양, 위장관 악성종양, 위식도역류 질환 또는 췌담도 질환과 같은 기질적인 질환이 없으면서 위장관 증상이 만성적, 반복적으로 나타나는 증상증후군이다.

진료 지침은 만성 소화불량 증상이 있는 성인에게 적용되며 치료 영역에서는 문헌 검토와 메타분석을 통해 ▲양성자펌프억제제 ▲헬리코박터 파일로리 제균 ▲삼환계 항우울제에 대한 최신 지견을 다뤘다.

먼저 기능성 소화불량증 환자에서 PPI는 증상 호전에 효과적이어서 1차 치료제로 권고됐다(권고 등급:강함/증거 수준:높음).

학회는 기능성 소화불량증 환자에서 PPI의 전반적인 증상 호전율을 비교한 8개 임상(n=2216)를 대상으로 메타분석을 시행해 PPI를 2~8주간 투여받은 치료군에서 위약군에 비해 유의하게 증상 호전율이 높았다(36% vs 30%)고 제시했다.

또 치료 기간에 따른 분석에서 8주 동안 PPI를 투여했을 때 증상 호전이 뚜렷한 반면 4주 미만으로 투여했을 때는 위약군과 증상 호전에 차이를 보이지 않아 증상 호전을 위해 8주 이상 PPI 치료를 권고했다.

아형 중 명치통증증후군 환자에서도 PPI가 1차 치료 약제로 우선 권고됐다. 권고 등급은 강함이지만 메타분석에 포함된 RCT 연구마다 기능성 소화불량증의 정의가 달라 권고안의 근거 수준은 중등도로 낮췄다.

히스타민 수용체 길항제(H2RA)는 증상 호전에 효과적이므로 권고되지만 장기 사용으로 약효가 감소될 수 있어 단기간 사용을 고려해야 한다(권고 등급:약함/증거 수준:중등도).

학회는 2456명을 포함한 7개 RCT를 메타분석한 최근 연구에서 PPI투여군과 H2RA 투여군 사이에 증상 호전의 유의한 차이를 보이지 않았으나, PPI군에서 더 높은 증상 호전의 경향을 보였다고 밝혔다.

기능성 소화불량증에 위장관 운동촉진제는 증상 호전에 효과적이므로 권고된다(권고 등급:강함/증거 수준:중등도). 특히 2018년부터 처방이 본격화된 모사프리드 서방정 제형에 대한 첫 권고가 추가됐다. 속방형의 경우 1일 3번 투약이 필요하지만 서방형은 1일 1회 투약이 가능하다.

학회는 "세로토닌 4형(5-HT4) 수용체 작용제 중 대표적인 약제인 시사프리드와 테가세로드는 부정맥과 심혈관 질환 유발 가능성이 보고돼 시장에서 퇴출됐다"며 "현재 사용 가능한 5-HT4 수용체 작용제인 모사프리드는 부정맥 유발과 같은 부작용은 보고된 바 없다"고 설명했다.

이어 "모사프리드 RCT 연구에서 전반적인 삶의 질을 개선시켰으나 전반적 소화불량 증상 개선은 위약에 비해 우월한 효과를 보여주지 못했다"며 "다만 진단 기준 등을 우수하게 통제한 4개의 연구를 하위 분석 결과 모사프리드가 기능성 소화불량증에 효과적이었다"고 결론내렸다.

서방형에 대한 최근 연구에서 138명의 환자를 두 군으로 나눠 서방형 제제와 기존 용법 제제를 투여한 후, 소화불량의 개선과 부작용을 비교했을 때, 1회 복용 서방정은 기존 용법에 비해서 열등하지 않는 것으로 확인된 바 있다.

학회는 "약제 순응도 측면을 고려하면 1회 투약 용법은 향후 임상에서 좋은 선택이 될 것"이라고 서방형 제제에 무게감을 실어줬다.

한편 소화불량증에 대한 헬리코박터 제균 치료 효용성 논란에 대해 학회는 '약한 권고'로 중립적인 자세를 취했다.

기능성 소화불량증 환자에 대한 제균 치료의 효과 메타분석에 따르면, 제균 치료군에서 6개월 이상 장기간 추적 관찰 시 작지만 통계적으로 유의한 소화불량 증상 개선이 관찰되지만 3개월의 단기간 추적 관찰 시에 그 효과는 유의하지 않은 것으로 알려졌다.

25개 RCT를 분석한 다른 메타분석에서는 증상 호전이나 삶의 질의 유의한 차이가 없고 부작용은 높다는 상반된 결과를 보였지만 유럽과 미국 및 캐나다의 진료 지침은 기능성 소화불량증 환자에서 제균 치료를 강력히 권고하는 등 지침이 혼재된 상태다.

학회는 제균 효과를 확인하기 위해 1997년 1월부터 2017년 12월까지 기능성 소화불량증 환자를 제균 치료 후 6개월 이상 추적 관찰한 18개의 RCT에 대한 메타분석을 시행해 제균 치료의 효과가 통계적으로 유의하지 않다고 결론내렸다.

학회는 "제균 치료는 통계적으로 유의한 증상 호전을 보였으나 아시아인 대상 메타분석에서는 통계적으로 유의하지 않았다"며 "높은 헬리코박터 유병률, 제균 치료로 인한 약제 비용 및 약물 부작용, 내성균의 출현 위험, 재감염의 위험 등을 고려해 이번 지침에서는 약한 권고를 선택했다"고 설명했다.

한편 삼환계 항우울제는 산분비억제제, 위장관 운동촉진제 등 기존의 치료에 반응하지 않는 기능성 소화불량증 환자 치료에 도움을 줄 수 있어 권고(권고 등급:약함/증거 수준:중등도)하고, 레바미피드 및 수크랄페이트 유의한 개선효과가 관찰되지 않아 권고하지 않았다.