"환자가 아파야 돈을 버는 구조에서 환자가 더욱 건강해져야 수입이 증대되는 방향으로 패러다임이 변해야 한다."

내후년 진입이 예상되는 초고령사회를 앞두고 현행 의료 행위별로 보상하는 '행위별 수가제'로는 늘어나는 재정 지출을 감당하기 어렵다는 진단이 나왔다.

현재 GDP 대비 10% 수준의 경상의료비 규모가 2030년에는 16%로 급증하고 이런 추세는 가속 페달을 밟을 수 있다는 점에서 이에 적절히 대응할 수 있는 방식의 의료 패러다임 시프트가 필요하다는 것.

전문가들은 의료서비스의 결과에 대해 보상하고 질이 좋은 의료일수록 인센티브로 추가 보상하는 방안이 의료진과 환자 모두 윈윈할 수 있는 방법론이라는 데 목소리를 높였다.

17일 대한가정의학회는 국회의원회관에서 '일차의료의 위기와 재정 고갈'을 주제로 의료포럼을 개최하고 초고령사회에 대응할 수 있는 방법론에 대해 모색했다.

초고령사회는 65세 이상 연령층이 총 인구의 20% 이상을 차지하는 사회를 말한다. 통계청은 2025년부터 한국의 고령 인구 비중이 20.6%를 차지, 초고령사회에 진입한다고 추산하고 있다.

노인 인구 증가 및 저출산으로 인한 재원 감소는 곧 급격한 건강보험 재정의 고갈을 초래한다는 점에서 인구사회학적 구조 변화에 맞춘 새 틀이 요구되는 상황이다. 의료행위마다 값을 매기고 비용을 지불하는 현재의 행위별 수가제는 사실상 그 수명이 다했다는 것.

'필수의료의 한계와 기본의료로의 패러다임 전환'을 발표한 김현숙 대한금연학회 회장(신한대 간호대학 교수)은 해외 주요 사례들을 들어 국내 적용의 가능성을 점검했다.

김 회장은 "미국은 OECD 중 가장 많은 의료비를 지출하지만 건강 수준은 낮은 편이었다"며 "미국은 2010년 적정 의료법(Affordable Care Act, ACA) 시행을 통해 역사적인 의료개혁을 추진했다"고 말했다.

그는 "ACA는 의료보장 사각지대에 있는 시민들의 보험 가입을 용이하게 해 건강보험 가입자를 늘리고, 부담자의 비용을 낮추며, 보험의 질을 제고하는 것을 주축으로 한다"며 "ACA는 의료 보장의 적용 원칙, 보험자 규제 방식 등을 변화시켜 국가 보건의료체계에 대한 정부 역할을 키우는 방식으로 의료 패러다임을 전환했다"고 설명했다.

우리나라 사회보장제도와 국민건강보험제도에서 공공과 민간 부분의 역할과 비중, 일차의료 취약, 의료비 증가, 민간보험 문제 등에 따른 입법 과정을 볼 때 ACA의 태동은 우리나라의 현 보건의료 상황과 유사하다는 것이 그의 판단. 따라서 ACA에 의한 해결방안은 우리나라에도 적용할 수 있다는 진단이 가능하다.

ACA 주요 특징 중 하나는 의료 질 향상을 위한 성과(질)와 보수 지불 체계의 연동이다. ACA는 과도한 재입원율을 가진 병원에는 지불을 감소시키는 한편 의료비는 의료 질을 반영한 포괄지불제를 적용했다. 포괄지불제는 메디케어 환자를 진료한 후 법이 정한 임상 질 지표 결과 제출을 명시하고, 평가에 따라 질이 높은 의료서비스를 제공한 의료기관엔 인센티브를 제공, 질적 변화를 유도한다.

김 회장은 "ACA 시행으로 인한 비용 감소로 병원과 의사들이 손해를 볼 것이라 예상할 수 있지만 건강보험 가입자 증가로 오히려 외과계에 수술을 받는 비보험자가 줄었다"며 "포괄지불제도 시행 이후 비용감소 프로그램은 30% 이익 증가를 유도했고, 메디케이드를 확대한 주는 병원 폐쇄 위험이 6배 감소했다"고 강조했다.

그는 "실제로 ACA 적용 10년 후인 2020년 평가에서 ACA는 미국 보건의료 및 의료보장 체계의 패러다임을 성공적으로 전환시킨 것으로 평가된다"며 "의료서비스 제공 후 임상 질 지표 제공으로 그 결과를 지속적으로 파악할 수 있고, 이에 따라 인센티브를 지급해 의료 질을 높이는 지불제도는 국내에도 도입을 고려해 볼 수 있다"고 덧붙였다.

한편 미국은 연방정부가 운영하는 메디케어 환자를 진료할 때 의사, 병원, 기타 의료공급자가 자발적으로 제휴, 협력해 의료의 질이나 진료, 비용 절감을 유도해 절약된 비용 일부를 참여한 의료공급자들에게 인센티브로 제공하는 책임진료기구(Accountable Care Organization, ACO)을 운영한다.

김 회장은 "ACO의 접근은 과거 환가자 아파야 돈을 버는 접근에서 환자가 더욱 건강해져야 수입이 증가하는 방식으로 환자를 보도록 패러다임 전환을 요구한다"며 "ACO는 기본의료로서 근거중심의 지역사회 기반 일차의료 접근법으로 의미가 크다"고 국내 적용 가능성을 시사했다.

오주환 대한예방의학회 총무이사(서울의대 의학과) 역시 성과와 지불 체계의 연동을 주문했다.

오 이사는 "미국 시스템은 인센티브와 패널티를 적절히 조화시켰다"며 "의료기관을 등록한 지역 주민에도 인센티브를 제공하는데, 자신이 등록한 곳의 서비스가 마음에 들지 않으면 등록 기관외 다른 기관도 자유롭게 갈 수 있도록 했다"고 말했다.

그는 "다만 환자가 다른 기관을 이용할 경우 그 비용만큼을 등록 기관에서 차감한다"며 "한번 등록했다고 해서 의료기관이 환자에게 소홀해지는 것을 방지하고 환자와 의사 모두 인센티브를 받을 수 있는 구조를 확립해 의료의 질을 높일 수 있었다"고 설명했다.

그는 "국내에 적용할 수 있는 시사점을 살펴보면 동네 환자들이 일차의료를 건너 뛸 동기를 없앨 수 있도록 자발적 등록관리와 같은 경쟁력 강화책을 모색해야 한다"며 "의사 1인의 개인기에 의존하지 않는 팀 기반의 접근도 고려해 볼 수 있다"고 밝혔다.

이어 "환자들도 환자중심성을 지향하는 일차의료기관에 등록해 건강관리를 받는 새로운 운동을 시작해 볼 수 있다"며 "국회는 이와같은 혁신적인 의료체계 개선 시도를 시범사업으로 상시적으로 운영하고 평가하는 시스템을 도입해 달라"고 촉구했다.