급성 심근경색 환자의 빠른 LDL-콜레스테롤 감소를 위해 스타틴 보다는 PCSK9 억제제 계열 약제 사용이 유리하다는 연구 결과가 나왔다.

그간 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 목표치가 55 mg/dL 미만으로 낮아졌지만 스타틴 요법으로는 달성이 어렵다는 게 임상 현장의 목소리.

PCSK9 억제제와 같은 강력한 지질저하제 옵션이 나왔다는 점에서 급성기에서만큼은 스타틴 우선 권고 기조에 변화가 필요하다는 목소리에 힘이 실릴 전망이다.

용인세브란스병원 심장내과 김용철 등 연구진이 진행한 초기 급성 심근경색에서의 에볼로쿠맙 주사의 효과 연구 결과가 대한내과학회 저널 KJIM에 게재될 예정이다(doi.org/10.3904/kjim.2024.080).

증가된 저밀도 지질단백질 콜레스테롤(LDL‑C) 수치를 관리하는 것은 급성 심근경색(AMI) 환자를 위한 핵심 전략으로 심혈관 사망률의 상당한 감소와 관련이 있다.

주요 가이드라인은 AMI 발생 시 LDL‑C 목표치 55 mg/dL을 신속하게 달성하기 위해 고강도 스타틴을 요법으로 시작하고, 효과가 없으면 에제티미브 병용 또는 PCSK9 억제제 투여를 권고한다.

문제는 스타틴 요법만으로는 55 mg/dL 달성이 어려운 경우가 많지만 초기 스타틴 요법부터 순차적으로 병용과 다른 기전 약제로의 전환이 필요하다는 점.

특히 LDL‑C 수치가 높아도 PCSK9 억제제는 실제 임상에서 AMI 사건 발생 후 몇 달 후에야 추가되고 LDL‑C 수치가 55 mg/dL 이상인 환자 중 PCSK9 억제제를 복용하는 AMI 환자의 비율은 1% 미만인 것으로 보고된 바 있다.

연구진은 에볼로쿠맙(상품명 레파타), 알리로쿠맙(상품명 프랄런트)와 같은 강력한 LDL-C 지질저하제가 출시됐다는 점에 착안, 해당 약제의 조기 투여가 고위험 환자의 LDL‑C 수치에 어떤 변화를 가져오는 확인하는 연구에 착수했다.

용인세브란스병원에서 2022년 2월부터 2022년 11월까지 표준치료를 받은 AMI 환자 111명(평균 연령 61세)을 두 그룹으로 나눠 초기 LDL‑C 수치와 관계없이 PCI 전후 24시간 이내에 단회 용량으로 에보로쿠맙 140mg을 피하 주사한 환자군(n=50), 비투약군(n=45)의 LDL-C 수치 변화를 조사했다.

기준선으로부터 1~3주 동안 LDL-C 수준의 백분율 변화는 에볼로쿠맙 투약군이 78.4±13.4% 감소한 반면 비투약군은 45.6±22.6%에 그쳤다. 그룹 간의 평균 차이는 -33.5%p였다.

1~3주 동안 55 mg/dL 미만의 LDL-C 수준의 달성률은 에볼로쿠맙 투약군이 비투약군 대비 유의하게 높았다(97.7% 대 60.0%).

다만 안전성 결과에서는 정상 범위 상한의 3배 이상으로 정의되는 AST/ALT 이상과 1~3주 및 3~8주 간의 hs‑CRP 수준에서 유의미한 차이가 없었다.

두 그룹은 6개월 후 사망, 심근경색, 뇌졸중, 출혈 사례는 두 군간 유의한 차이가 없었고 근육통과 피로 증상도 두 그룹 모두 유사했다.

이와 관련 연구진은 "AMI 발생 4주 이내에 PCSK9 억제제를 통해 LDL‑C 수치를 최대한 낮춘 환자에서 장기적인 임상 결과가 더 좋다"며 "AMI를 앓은 환자는 초기 기간 동안 심혈관 사건이 반복적으로 발생할 위험이 높아 비용 및 접근성 문제에도 불구하고 PCSK9 억제제는 이러한 위험을 해결하기 위해 필요하다"고 말했다.

이어 "선행연구에 따르면 PCSK9 수준은 심근 허혈의 초기 단계에서 증가하는데 이를 억제하면 심근경색의 크기, 경색 후 염증, 허혈/재관류 손상 후 심장 기능 장애가 감소한다"며 "AMI 후 초기 단계에서 비고강도 스타틴과 함께 PCSK9 억제제 및 에제티미브를 시작하면 환자 순응도와 장기 결과가 향상될 수 있다"고 제시했다.