최근 당뇨병 환자가 증가하면서 당뇨병 환자들이 겪는 다양한 합병증에 대한 적절한 치료와 예방의 필요성이 강조되고 있다.

당뇨병 환자 증가의 경우 젊은 비만 환자가 늘어난 영향이 크다는 점에서 비알콜성 지방간에 대한 우려 역시 커지는 상황.

특히 당뇨병의 경우 합병증 예방에 초점이 맞춰진다는 점에서 이에 대한 관리와 적절한 약제 선택의 필요성 역시 강조되고 있다.

이에 메디칼타임즈는 조선대병원 김상용 교수를 만나 2형 당뇨병과 비알콜성 지방간과 관련한 관리 필요성과 이에 따른 실제 약제 선택의 경험을 들어봤다.

우선 김상용 교수는 "사실 연구 방법이 다르고 아직 진단에 대한 툴이 통일화되지 않았지만, 당뇨병 환자의 경우 대사적인 문제를 많이 가지고 있는 것으로 파악되고 있다"며 "이런 부분들을 생각할 때 사실은 당뇨병이 있는 환자들은 거의 다 대부분은 이런 비알코올성 지방간을 가지고 있을 것이라고 생각을 하고 있는 상황"이라고 말했다.

이어 "또 한 가지 문제는 우리나라가 알코올 섭취가 굉장히 많은 나라라서 비알콜성 지방간과 알콜성 지방간을 완전히 떼어놓고 갈 수는 없다"며 "하지만 관리를 안 하면 간기능이 떨어져서 혈당 조절도 안되는 악순환을 가지게 돼서 결국은 이에 대한 관리와 관심이 필요한 것"이라고 전했다.

김 교수는 "실제로 비알콜성 지방간도 만성 간경화 질환을 일으키는 위험한 요인 중에 하나"라며 "또 한 가지는 간이라는 곳이 이 포도당 대사에 영향을 미치는 제2의 기관으로 굉장히 중요한 부분이라는 것"이라고 설명했다.

그는 "간이 결국 우리 몸에서 혈당을 그대로 유지시켜주는 효과가 있다"며 "즉 간에서 당을 얼마나 생산을 해 주는가 하는 것이 아침 공복 혈당과 명확하고 일관성 있게 연결된다는 연구 결과도 있다"고 전했다.

결국 당뇨병이 생기고 이후 비알콜성 지방간이 생기면 이런 당 대사에 문제가 생겨서 간의 염증을 일으키는 문제와 함께 대사적인 2차 문제를 같이 일으켜 혈당 조절은 물론 또 다른 대사 작용에도 영향을 미치게 되는 것.

이에 당뇨병 환자에서 비알콜성 지방간은 관리가 필요한 상황이고, 특히 최근 젊고 비만한 환자의 증가에 따라 그 필요성은 더 커지는 상황.

결국 당뇨병 치료와 함께 비알콜성 지방간 우려가 있는 환자에 대해서 사용하는 약제 역시 관심이 필요하다는 판단이다.

김상용 교수는 "현재까지 비알콜성 지방간과 관련한 연구가 많이 진행됐으나, 명확하게 도움이 되는 당뇨병 치료제는 TZD 성분인 것으로 알려져 있다"며 "이외에도 비타민E나 추가로 SGLT-2i나 GLP-1 연구 결과들도 차츰 나오고 있는 상황"이라고 전했다.

이어 "다만 당뇨병 치료제 중 직접적인 영향을 주는 것은 TZD고 다른 두 약제들의 경우 체중 감소와 영향이 있을 것으로 보인다"며 "현재 연구들이 더 이뤄져야 하지만 현재로서는 해당 약제들이 효과가 있는 것으로 볼 수 있다"고 설명했다.

특히 김상용 교수는 해당 약제들을 활용해 실제 환자에서 효과를 본 경험을 공유했다.

김상용 교수는 "실제로 이 자체만으로 타겟으로 해서 이 약제를 사용하지는 않지만, 부가적으로 당뇨 환자의 혈당 조절을 목적으로 사용하지만 비알콜성 지방간 우려가 있는 환자에서 사용이 가능한 것"이라고 전했다.

실제로 30대 초반의 젊은 남자 환자 중 체질량지수(BMI)가 30 이상인 환자가 내원했다. 또 이 환자는 흑색세포종이 발견돼 인슐린 저항성이 심할 것으로 예상됐다.

김상용 교수는 "흑색세포종은 인슐린 저항성을 보여주는 지표 중 하나라는 점에서 이 환자는 인슐린 저항성을 극복해주는 것과 함께 체중 감소의 필요성이 큰 상황이었다"며 "이 환자는 술을 많이 먹지는 않음에도 감마GPT도 올라가 있는 등 비알콜성 지방간이 있을 가능성이 크다고 보였다"고 소개했다.

이어 "이에 인슐린저항성 개선과 지방간 조절에 도움이 되는 TZD와 체중 증가를 줄이기 위해 SGLT-2i를 같이 처방했다"고 전했다.

김 교수는 "이후 환자의 혈당이 좋아졌을 뿐만 아니라 초기 중성지방 수치가 700에서 800수준이었는데 이후 정상 수치인 150에 가까운 200까지 확 좋아지는 것을 볼 수가 있었다"며 "결국 체중도 본인이 당뇨병 등의 우려도 있고 감량 노력을 열심히 해서 7kg에서 8kg가량 줄이고 간기능 수치도 모두 정상으로 호전되는 수치로 변화됐다"고 공유했다.

그는 "실제로 이런 케이스처럼 체중 조절과 함께 이런 약제들을 썼을 때 간 기능이 좋아지는 것 볼 수 있다"며 "조금 거기에 관심이 있다면 fatty liver index 같은 것들은 검사하면 체중, 허리둘레, 중성지방 감마GPT 정도만 알면 계산할 수 있기 때문에 수치가 좋아지는 것을 알 수 있다"고 덧붙였다.

현재 지방간과 관련해서는 다양한 인덱스가 존재하며, 쉽게 계산할 수 있어 많이 이용되는 fatty liver index와 우리나라 환자에서도 비교적 정확하다고 알려져 있지만 아직 명확한 cutoff가 없는 NAFLD liver fat score 등이 있다.

또한 우리나라 초음파로 진단된 한국인을 대상으로 개발된 hepatic steatosis index와 역시 국내에서 개발된 지표인 simple NAFLD score 등이 존재한다.

김상용 교수는 "다만 대부분의 인덱스들이 연구에서 사용되는 만큼 명확한 컷오프가 없는 상태로 현재까지는 초음파를 통한 탄성영상(elastography)을 시행하도록 돼 있다"면서도 "다만 예를 들어 fatty liver index의 경우 전체 당뇨병 환자 100명에서 측정을 해서 3등분을 해서 가장 높은 3분의 1을 안 좋을 것이라고 생각하고, 치료를 해서 얼마나 떨어졌는지를 보는 정도"라고 언급했다.

마지막으로 김 교수는 "결국 비알콜성 지방간을 개선시키면 간에 대한 일차적인 문제를 해결하면서 전반적인 대사적인 부분도 우리가 함께 조절해야 되는 목표가 될 수 있다"며 "즉 비알콜성 지방간 개선의 경우 대사적인 위험성의 발생 가능성이 낮아진다는 것인 만큼 이에 대한 관심도 필요하다"고 강조했다.