보험업법 개정안이 2023년 10월 국회 본회의를 통과하면서, 실손보험 청구 간소화 서비스가 시행되었다.

이에 지난 24년 10월 병원급 이상 의료기관은 시행중이며, 25년 10월 의원급 의료기관과 약국은 25년 10월 시행을 앞두고 있다.

24년 2월 금융위원회는 실손보험 청구 전산시스템의 구축·운영에 관한 업무를 위탁하는 전송대행기관(법§102의7➁)은 보험개발원으로 지정하였다. 아울러, 현재 일부 병원 등에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인하였다.

최근 언론에 따르면 청구간소화를 위해 보험개발원 연계 기관은 꾸준히 늘어 4일 기준 487개 병원이 실손24 서비스와 연결돼 있다. 487개 병원도 청구 전산화 1차 적용 대상인 7725개(병원, 보건소 등 포함) 기준으로는 6%, 1차 적용 대상 가운데 지금까지 참여를 확정한 4223개(병원 733개 및 보건소 3490개) 기준으로 해도 11% 수준이다.

그러나 보험개발원이 아닌 기존 병원 등에서 사용하고 있는 현황은 잘 알려져 있지 않다.

그간 의료계는 지속적으로 아래와 같이 주장하였다.

1) 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상

2) 이미 시행하고 있는 통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송제외
(2014년 11월 금융감독원)

3) 요양기관(의료기관, 약국 등)의 전송 선택권 보장(보험개발원 이외에도 민간차트회사 전송 보장)

4) 보험사는 청구자료 전송시 수신거부 금지(현재 요양기관에서 보험개발원을 경유하지 않고 보내는 경우 주요4대 보험사 중 한곳만 수신)

5) 보험업법으로 강제한 실손보험 서류전송 의무화에 대한 위헌성

이미 법이 시행되어 2024년 10월 병원급 이상 의료기관은 제도 시행이 되고 있음에도 불구하고 의료계의 요구에 대해 명확한 답이 없다.

의원급 의료기관과 약국은 병원에 비해 전담인력을 두기도 쉽지 않으며 대부분이 자체개발한 EMR보다는 유료EMR을 사용료를 내고 사용하고 있다. 따라서 요양기관의 사정에 따라 전송방식을 선택하게 해야 한다.

많은 민간 차트회사들은 보험개발원 '실손24'개발 전, 이미 자율적으로 보험개발원 경유 없이도 허용되는 청구서류를 전송할 수 있는 시스템 개발이 완료되었고 이미 2만여곳이 넘게 의료기관과 연동되어 있다.

그러나 현재 보험개발원을 경유하지 않고 요양기관EMR에서 보험사로 직접 전송을 거절하는 보험사들이 있다고 한다. 이는 금융당국에서 파악하고 이를 거절하지 못하게 빠르게 조치해야 한다.

일부 의료계는 아직도 보험업법 개정의 위헌 검토를 강하게 주장하고 있다. 또한 보험업법에 전산시스템의 구축과 '운영'에 관한 비용은 보험회사가 부담한다고 되어 있다. 서류전송 시스템이 병의원 EMR에 포함되어 있는 만큼 요양기관에 대한 행정비용도 고려해야 하나 아직 구체적 발표는 없었다.

또한 국민들 입장에서 과거 보다 실손청구한 자료가 심사나 갱신, 보험갈아타기 등에 불이익으로 작용되지 않는다는 확신있는 설명이 필요하다. 과거 서류로 전달되어 진료비세부내역 같이 민감정보를 전산화해 고도로 집적할 수 없었지만 앞으로는 보험사는 돈 들이지 않고 이게 가능해졌다. 추후 보험금 지급 분쟁에 의료기관이 사이에 끼는 일이 없어야 하므로 청구 전 충분히 이런 사실을 고지해야 한다.

이런 우려들이 명확히 해소되어야 의료기관들은 청구간소화에 참여할 수 있고, 국민들은 금융당국과 보험사가 주장한 환자편의를 증진시키기 위한 법 개정을 동의할 수 있을 것이다.