[메디칼타임즈=박상준 기자]이달부터 시행된 도수치료 관리급여 제도를 두고 병·의원 현장의 혼란이 이어지면서 덩달아 법률 컨설팅도 늘어나는 모양새다.

보건복지부(장관 정은경)는 7월 1일부터 도수치료 관리급여가 적용된다고 밝혔다. 도수치료 가격은 1회 4만3,850원의 동일한 가격으로 본인부담률 95%를 적용한 의료서비스를 제공받을 수 있게 된다.

이번에 처음으로 시행되는 관리급여 제도는 국민건강보험법 시행령 개정을 통해 선별급여 제도 내 관리급여 유형을 신설하고 '선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준' 고시 개정으로 본인부담률 95% 항목을 신설하여 관리급여 제도 기반을 마련한 것이다.

복지부가 도수치료라는 진료행위를 관리 대상에 포함한 배경에는 병원마다 가격 차이가 크고, 실손보험과 맞물려 반복 이용이 늘면서 과잉진료 논란이 끊이지 않았기 때문이다. 애초 후보군에는 체외충격파치료나 언어치료 등도 포함돼 있었지만, 최종적으로 도수치료를 먼저 선정된 것이다.

관리급여는 환자들이 본인 부담금을 많이 내는 엄연한 급여 영역이다. 따라서 앞으로는 임의로 가격을 정하거나 할인, 패키지 구성을 자유롭게 할 수 있는 영역은 더이상 불가하다.

행위횟수 규제도 따르는데 부위와 관계없이 연간 15회, 주 2회 이내가 원칙이다. 다만 수술이나 골절로 인한 관절 구축·강직이 뚜렷한 경우에는 의사 판단에 따라 연간 최대 24회까지 가능하다. 중요한 점은, 도수치료에 앞서 기본물리치료나 단순재활치료를 2주 이상, 4회 이상 먼저 시행해야 한다는 것이다.

이처럼 제도는 단순하지만 그동안 다양한 형태로 운영돼왔던 만큼 제도적 적용에 대한 이해는 부족하다는게 현장의 목소리다. 현장에서는 비급여 도수치료가 더 이상 불가능한 것인지, 실손보험 청구는 어떻게 달라지는지, 패키지 할인이나 체형교정 목적 시술은 가능한지 등이 많다.

오승준 법무법인 액시스 대표 변호사는 그동안 다양한 청구방법과 패키지로 해온 대표적 비급여 영역이었던 만큼, 상담의뢰할 내용도 많은 것이라며 특히 병원의 주 수익 영역인데다 단순하게 청구하지 않았던 병원들이 많다보니 컨설팅 의뢰가 많은 것으로 보인다고 말했다.

오 변호사를 만나 병의원 현장에서 나오는 다양한 고민과 해법을 들어봤다.

Q. 아무 직원이나 도수치료를 할 수 있는 건 아니라고 들었다.

"맞다. 보건복지부 지침상 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의는 시행 인력으로 명시돼 있다. 그 외 과목의 의사나 물리치료사는 관련 교육 이수가 전제조건이다. 다만 아직 교육과정 자체가 완비되지 않아 현재는 유예기간이 적용되고 있다. 앞으로 교육과정이 마련되면 보건의료자원통합신고포털을 통해 이수 여부를 신고해야 하는 구조로 갈 것이다."

Q. 병원들이 가장 조심해야 할 부분은 무엇인가?

"본인부담금 할인이다. '도수치료 첫 회 무료'라거나 '본인부담금 병원 부담' 같은 이벤트는 위험하다. 과거 순수 비급여였을 때는 병원이 가격을 자율적으로 정하고 할인하는 것에 상대적으로 여지가 있었지만, 지금은 환자가 내는 95%가 국민건강보험법상 법정 본인부담금의 성격을 갖는다. 의료법 제27조 3항은 본인부담금을 면제하거나 할인하는 방식으로 환자를 유인하는 행위를 금지하고 있어서, 이런 이벤트는 환자유인행위 문제로 이어질 수 있다."

Q. 다른 치료와 묶는 패키지 할인 상품이 많았는데?

"도수치료와 다른 치료를 함께 시행하는 것 자체가 금지되는 건 아니다. 환자 상태에 따라 주사치료나 체외충격파치료 등이 함께 필요할 수도 있다. 문제는 이를 의학적 치료계획이 아니라 '상품'으로 묶어 할인하는 구조다. 급여 항목이 포함된 패키지 전체를 할인하면, 그 할인분 중 일부가 결국 도수치료 본인부담금 할인으로 평가될 수 있다. '10회 패키지 할인', '실손 청구 가능한 패키지' 같은 문구는 특히 위험 신호로 본다."

Q. 실손보험 적용 여부는 어떻게 정리해야 하나?

"단순하게 '된다', '안 된다'로 말하기 어렵다. 가입한 실손보험 세대와 약관, 관리급여 기준 충족 여부에 따라 결론이 달라지기 때문이다. 예를 들어 4세대 실손 가입자는 비급여였던 치료가 관리급여로 전환되면서 오히려 실제 부담액이 줄어드는 경우도 있다고 알려져 있다. 하지만 5세대 실손은 구조가 다르다. 관리급여로 전환된 의료비에 대해 외래 기준 자기부담률이 95%까지 적용될 수 있어 보험금이 5%만 지급되는 경우도 생길 수 있다. 게다가 4세대 실손도 재가입주기가 5년으로 단축된 상품이라 영구적이라고 보기 어렵다. 그래서 병원이 '실손 처리 가능'이라는 표현을 함부로 홍보에 쓰는 것은 상당히 위험하다."

Q. 미용이나 체형교정 목적의 도수치료는 아예 못 하는 건가?

"그렇지는 않다. 개인적 필요에 따른 체형교정이나 피로회복 목적 도수치료는 건강보험이나 실손보험 대상이 아닌 비급여 진료로 이용 가능하다. 다만 이 부분을 오해하면 안 된다. 질환 치료 목적의 관리급여 도수치료와 개인적 필요에 따른 비급여 서비스는 진단, 처방, 기록, 설명, 비용, 영수증까지 명확히 분리돼야 한다. 가장 위험한 건 두 목적이 뒤섞이는 경우다. 근골격계 질환 상병과 도수치료 처방을 내세우면서 실제로는 체형교정 프로그램을 운영하는 식이면, 허위청구나 임의비급여, 환자유인행위 문제로 번질 수 있다."

Q. 도수치료라는 이름 대신 수기치료나 근막이완치료 같은 명칭을 쓰면 규제를 피할 수 있나?

"명칭은 중요하지 않다. 결국 실질이 무엇이냐가 관건이다. 근골격계 통증 완화나 기능 회복을 목적으로 손을 이용해 시행하는 치료라면, 이름을 바꿔 부른다고 해서 관리급여 규제를 벗어날 수 있는 게 아니다. 오히려 명칭만 바꿔 청구하는 방식은 관리급여 회피나 중복청구 논란으로 이어질 위험이 크다."

Q. 연간 15회나 24회를 넘긴 환자가 본인 비용으로 더 받고 싶어 하는 경우는 어떻게 해야 하나?

"환자 입장에서 충분히 나올 수 있는 반응이고, 솔직히 이번 정책에서 가장 납득하기 어려운 지점이라고 개인적으로도 생각한다. 하지만 법률적으로 보면, 질환 치료 목적이라면 단순히 횟수를 넘겼다고 비급여로 전환해 계속 시행하기는 어렵다. 같은 환자, 같은 질환, 같은 치료 목적인데 횟수 초과만을 이유로 비급여 청구로 바꾸면 관리급여 기준 회피나 임의비급여 논란으로 이어질 가능성이 크다."

Q. 병원들이 앞으로 가장 신경 써야 할 부분을 한마디로 정리한다면?

"기록이다. 앞으로 분쟁의 핵심은 '도수치료를 했는가'가 아니라 '왜, 어떻게 했는가'로 옮겨갈 것이다. 질환이 실제로 있었는지, 선행 치료를 거쳤는지, 누가 처방하고 시행했는지, 30분 이상 시행했는지, 횟수를 초과하지 않았는지 등이 모두 쟁점이 될 수 있다. 결국 도수치료 관리급여 시대의 핵심은 가격이 아니라 구조의 문제이고, 그 구조를 증명할 수 있는 기록이 병원의 가장 중요한 방어 수단이 될 것이다."