[메디칼타임즈=허성규 기자] LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 목표 수준까지 낮춘 환자에서도 높은 중성지방(TG)과 낮은 HDL 콜레스테롤(HDL-C)에 따른 잔여 심혈관 위험이 남을 수 있어 이를 함께 관리해야 한다는 의견이 제시됐다.

특히 중성지방이 높은 환자에서는 동맥경화 위험과 관련된 small dense LDL 등 죽상경화성 지단백 입자를 고려해야 하며, LDL-C와 비교해 ApoB가 상대적으로 높게 나타날 수 있어 LDL-C뿐 아니라 ApoB까지 고려한 지질 관리가 필요하다는 설명이다.

대전을지대병원 홍준화 교수(한국지질동맥경화학회 교육이사)는 최근 진행된 ICoLA 2026에서 '당뇨병 환자에서 LDL-C 감소를 넘어선 포괄적인 지질 관리'를 통해 이같이 밝혔다.

홍준화 교수는 실제 임상 사례 등을 예로 들면서 이상지질혈증 관리 등에 있어 잔여 위험 관리 필요성을 제시했다.

최근 이상지질혈증 관리에서는 LDL-C 외에도 잔여 심혈관 위험을 평가하기 위한 다양한 지질 및 염증 지표의 활용이 강조되고 있다.

이는 Lp(a), hs-CRP, ApoB 등의 추가적인 위험 지표를 확인할 필요가 있다는 지적이다.

고위험 환자의 경우 LDL-C를 보다 적극적으로 낮추는 한편, 목표치에 도달한 이후에도 중성지방과 ApoB 등 다른 죽상경화성 위험요인을 함께 살펴야 한다는 것이다.

특히 당뇨병이나 심혈관질환 위험이 높은 환자에서는 LDL-C를 보다 적극적으로 낮추는 치료전략이 강조됐다. 강연에서는 고위험 환자의 LDL-C 목표를 70mg/dL 미만으로, 위험도가 매우 높은 환자에서는 55mg/dL 미만까지 낮추는 접근이 소개됐다.

반면 일차예방 환자에서는 위험도에 따라 LDL-C 100mg/dL 미만 등을 목표로 하는 등 환자의 전체적인 심혈관 위험도에 따라 차별적으로 접근할 필요가 있다는 설명이다.

다만 LDL-C가 목표 수준에 도달했다고 해서 지질 관리가 끝나는 것은 아니라는 점도 강조됐다.

특히 TG가 높거나 HDL-C가 낮은 환자에서는 LDL-C 수치만으로는 전체적인 죽상경화성 지질 부담을 충분히 평가하기 어려울 수 있어 추가적인 위험 지표를 확인할 필요가 있다는 것이다.

실제로 리바로 2mg을 복용 중이던 환자로 기저 LDL-C가 68mg/dL 수준으로 목표 범위에 있었지만, TG가 300mg/dL 이상으로 높고 ApoB는 84mg/dL로 상승한 사례다.

이처럼 LDL-C가 충분히 낮아진 상태에서도 TG와 ApoB가 높게 나타나는 경우 LDL-C만으로 환자의 전체적인 죽상경화성 지질 부담을 평가하기 어렵다는 설명이다.

중성지방이 높은 환자에서는 small dense LDL을 포함한 죽상경화성 입자를 고려할 필요가 있으며, 이 과정에서 LDL-C와 ApoB 사이에 차이가 발생할 수 있다.

특히 LDL-C는 혈액 내 콜레스테롤의 양을 중심으로 평가하는 반면 ApoB는 죽상경화성을 가진 지단백 입자의 부담을 반영할 수 있어 두 지표가 서로 다른 양상을 보이는 환자에서는 ApoB를 함께 확인하는 것이 중요하다는 설명이다.

실제 사례에서도 LDL-C는 68mg/dL로 이미 낮은 수준이었지만 ApoB는 84mg/dL로 나타나 LDL-C만으로는 확인하기 어려운 잔여 위험이 제시됐다.

따라서 고위험 환자에서는 ApoB를 70mg/dL 미만으로 낮추는 것을 목표로 제시했다.

여기에 해당 환자에게 기존 리바로 2mg에서 피타바스타틴과 페노피브릭산 복합제인 리바로페노로 전환 처방한 결과도 소개됐다.

전환 이후 LDL-C는 기존 68mg/dL 수준을 유지하면서 TG는 150mg/dL 수준까지 낮아져 약 50% 감소했다. ApoB 역시 70mg/dL 미만으로 감소하면서 목표 수준에 도달했다고 전했다.

이는 LDL-C를 낮추는 스타틴 치료를 유지하면서 높은 TG와 ApoB를 동시에 관리하는 전략이라는 설명이다.

아울러 높은 중성지방 환자에서 추가적인 약물치료로는 오메가-3, 피브레이트, IPE 등이 언급됐다.

다만 피브레이트 계열 역시 약제별로 효과에 차이가 있을 수 있다는 점이 강조됐다. 여러 피브레이트가 TG를 감소시키는 효과를 보이지만 non-HDL-C와 ApoB 감소 효과에서는 차이가 나타날 수 있다는 설명이다.

이 과정에서 페노피브레이트는 여러 임상시험에서 ApoB 감소 효과가 확인된 반면 일부 다른 피브레이트에서는 ApoB 감소 효과가 일관되게 나타나지 않았다고 언급했다.

홍준화 교수는 특히 "생활습관 개선과 체중 감소 역시 TG와 ApoB를 낮추는 데 도움이 될 수 있지만 실제 임상에서는 이를 지속적으로 달성하기 어렵다"며 "이에 따라 약물치료를 통한 추가적인 지질 관리가 필요하다"고 언급했다.

이에 리바로페노는 피타바스타틴과 페노피브릭산을 결합한 복합제로 LDL-C와 ApoB를 동시에 관리하면서 높은 TG를 낮추는 치료 옵션으로 소개했다.

홍준화 교수는 "LDL-C를 70mg/dL 미만으로 낮춘 상태를 유지하면서 피브레이트를 추가하면 중성지방 역시 약 절반 정도 감소할 수 있으며 ApoB도 70mg/dL 미만으로 감소할 수 있다"며 "치료전략은 비교적 편리하고 비용 부담이 적으며 접근하기 쉽다는 장점이 있다"고 전했다.

이에 LDL-C는 목표 수준에 도달했지만 TG가 높고 ApoB가 상승한 환자에서는 스타틴과 피브레이트를 병용하는 전략을 통해 추가적인 지질 관리를 고려할 수 있다는 설명이다.

마지막으로 홍 교수는 "해당 복합제의 경우 식사와 관계없이 언제든 복용할 수 있어 환자가 일정하게 약물을 복용하는 데 도움이 된다"며 "이러한 치료전략을 선택한다면 심혈관질환을 더욱 효과적으로 예방하는 데 도움이 될 수 있을 것"이라고 덧붙였다.