건강보험심사평가원(원장 신언항)에 요양급여 대상여부 확인을 위해 접수된 민원의 94%는 의료기관이 급여 항목을 본인부담으로 받는 등 혜택을 잘못 적용한 것으로 나타났다.

심평원은 작년 12월부터 의료기관에서 진료를 받은 국민이 자기가 납부한 진료비가 적정한지 여부를 확인해 주는 민원 업무를 시행하고 있다.

28일 심평원에 따르면 금년 상반기 민원 접수 건수는 총 1,309건으로 이중 1,141건이 처리되었다.

처리유형별로는 64.1%(732건)는 의료기관이 민원처리 이전에 환불해주는 등 상호 합의했으며 민원인의 영수증 미제출 등 입증곤란이 9.6%(109건)로 나타났다.

의료기관의 과실로 환불된 건수는 20.1%(229건) 1억2천여만원에 이르는 것으로 조사됐다.

민원처리한 총 1,141건 중 정당하게 보험급여가 이루어진 건은 6.2%(71건)에 불과했으며 94% 가량이 보험급여를 본인부담으로 받는 등 혜택이 잘못 적용된 것으로 나타났다.

요양기관종별로는 병원급 이하 의료기관에서 진료 받은 건에 대한 민원이 전체 환불건의 54.1%에 해당되는 124건으로 종합병원급 이상 보다 건수는 많으나 환불액은 전체 환불액 대비 25.8%에 이르고 있는 것으로 조사됐다.

이에 비해 종합병원급 이상에서는 전체 건수와 환불액은 각각 43.2%(493건), 74.2%으로 1건당 평균 82만2천원이 환불된 것으로 나타났다.

급여대상 진료비를 의료기관에서 임의로 비급여 처리한 경우가 전체의54.1%로 환불액의 대부분을 차지했다.

진료수가 또는 관련 규정등에 의거해 소정의 수가에 이미 포함되어 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목을 본인부담으로 징수한 건이 34.1%로 뒤를 이었다.

심평원은 여기에 대해 “금년도 상반기에는 전년도 같은 기간보다 약 2.5배에 달하는 민원접수 건수가 발생되어 급격한 증가를 보이고 있는데 이것은 국민들이 의료소비자로서 권리찾기의 일환이다”고 풀이했다.

특히 “이러한 현상은 궁극적으로 건강보험제도의 수진질서, 합리적 수가체계 및 올바른 의료행위의 조기정착으로 결국 보험재정 안정에도 기여할 것이다”고 밝혔다.