부당·허위청구에 대한 현지조사가 의원급에서 대형병원으로, 업무정지에서 형사고발로 세분화되고 처벌수위도 대폭 강화될 것으로 보인다.

복지부 보험급여평가팀 전병율 팀장은 13일 힐튼호텔에서 열린 제6차 임상보험의학회(이사장 최종욱) 학술대회에서 “허위·부당청구 근절을 위해 모든 인적·물적 자원을 동원해 조사방법을 세분화하고 검·경찰 수사의뢰와 형사고발 등 처벌을 강화해 나가겠다”고 밝혔다.

이날 전병율 팀장은 ‘’2007년 요양기관 현지조사 방향‘ 주제발표를 통해 “지난해 현지조사 분석결과, 요양기관의 허위·부당 청구행위는 감소하고 있으나 일부 기관의 행위는 지능화되고 있다”며 “병원급 이상에서 허위청구는 거의 사라지는 추세이나 부당청구은 아직 많이 남아있다”고 언급했다.

2006년도 현지조사 분석결과, 851개 실사기관수 중 부당사실 확인 기관수는 628개로 총 140억원의 부당금액이 확인됐으며 이중 과징금과 환수조치 등 행정처분 기관은 176개이고 현재 처분절차중인 기관수도 452개인 것으로 나타났다.

부당유형별(942개 기관)로는 허위청구의 경우, △입·내원일수 증일(83개) △미실시 행위 및 투약(65개) △비급여 진료 후 이중청구(61개) 등이며 부당청구는 △본인부당금 과다징수(249개) △산정기준 위반청구(213개) △비급여를 급여로 청구(149개) △무자격자 진료비 청구(22개) 등으로 분석됐다.

전병율 팀장은 “허위청구 근절을 위해 현 기획현지조사 외에도 특별조사와 긴급조사를 신설해 조사방법을 세분화시켜 나갈 계획”이라고 말하고 “조사대상 청구기간도 현행 6개월에서 최장 3년으로 연장하고 검·경찰 수사 의뢰와 더불어 허위청구가 심한 요양기관에서 대해서는 형법상 사기죄를 적용해 형사고발 조치한다는 방침”이라며 건강보험 투명성 제고를 위한 강도 높은 처벌을 예고했다.

전 팀장은 또한 “과징금 부과 기준을 현행 4~5배에서 경증을 고려해 2~5배로 세분화하고 대형병원에 대한 현지조사도 강화할 예정”이라며 “요양기관의 종별 조사내용 등을 고려해 업무부담지수를 산정하고 이를 목표치로 전환하는 제도개선을 추진하고 있다”고 덧붙였다.

전병율 팀장은 “올바른 청구문화 정착을 위해 요양기관장과 청구담당 직원 등을 대상으로 한 순회 교육과 의약단체와의 간담회를 실시하겠다”고 전하고 “기획조사 대상항목을 6개월전 사전공개하여 요양기관의 자율적 참여를 유도할 나갈 방침”이라며 예방차원의 현지조사임을 강조했다.

한편, 올해 임상보험의학회 학술대회에는 의원급과 대학병원 보험심사 직원과 원장 250여명이 참석해 △의료자원 배분과 보장성 강화 △건강보험 진료비 확인제도와 민원 등 현안과밀접한 주제의 심포지엄으로 진행됐다.