김육 개원내과의사회 공보이사
우선 주무부처인 보건복지부에서 얘기하길 환자의 편의성과 약제비 절감이 목적이라고 한다. 우린 의약분업 시작할 때 분명 위정자들이 내세운 명분을 기억한다. 그땐 이렇게 말했다. 의약분업을 하면 환자들은 약간 불편하지만 그 불편을 감수하면 양질의 의료 서비스를 받을 수 있다고, 그리고는 또 다시 그들은 말했다. 비용이 상승되어도 그 만큼 양질의 서비스를 받기 위해 지불해야 될 비용이라고 말했다.
근데 그 들은 지금에 와서 그때와는 정반대의 목소리를 내고 있다. 환자들의 편이성과 의료비의 비용 절감을 위해서 성분명을 시행하여야하며 대통령의 공약 사업이기 때문의 여타의 논란에도 불구하고 시행한다고 한다.
과연 이렇게 졸속적으로 시범사업을 강행할 정도로 국민의 건강은 안전에도 없는 지, 복지를 지향하면서 생명의 위협을 방관해도 되는지 의문스럽다. 왜 의약 분업을 시행할 때와는 전혀 다른 논리를 펼까? 정부는 한 입으로 다른 말을 하면서 그 때 그 때의 필요에 따라 말바꾸기를 서슴지 않고 있다.
편의성이 정말 중요하면 일반약의 슈퍼나 편의점 판매를 허용 않는 그 대범함은 어디서 나오는지 모를 일이다. 의사인 내가 고열이 나도 집에 준비해놓은 타이레놀이 없어서 밤새 시달려도 약을 구할 때 없어 끙끙거리며 이불 뒤집어쓰고 동트길 기다렸다. 이것이 환자의 편의성을 위한 것인가?
의료비 절감이란 명목 하에 시행되는 모든 정책 하나 하나 되짚어 보자. 내과 의사여서 내과 애기만 해보면 당뇨병만 보더라도 조기 투여하면 당뇨 합병증을 막을 수 있는 약이 있음에도 처음부터 그 약을 투여하면 보험 가이드라인을 벗어나서 삭감되기 때문에 다른 약을 사용하고 나서야 가능하고 초진에는 사용하면 안 된다고 한다.
조기 투약해서 합병증의 진행을 막으면 추가적 의료비의 감소를 막을 수 있지 않는가? 골다공증은 또 어떤가? 다른 나라에선 골절 예방을 위해 조기 투여할 것을 권장하는 약제를 우리나라에서는 학문적 근거가 불명확한 가이드라인을 만들어 우선 골절이 되고 난 후에 투여해야하는 웃지 못할 실정이 아닌가?
간염 등등 여러 가지 환자들에게 호미로 막을 것을 가래로 막는 우를 범하고 있으면서 약제비 절감을, 환자의 편이성을 빌미로 또 다른 어리석음을 범하고 있다.
성분명이 환자의 편이성을 향상한다고 말하지만 진정 환자의 편이성은 무었인지 다음에서 한번 다같이 생각해보기로 하자. 예를 들어 디아제팜을 처방한다. 오래 동안 익숙해서 손에 익은 약이라 얼마간의 졸리움이 환자의 몸무게 신장 등에 비교해서 어느 정도 일어날지를 추측하고 환자에게 장거리 운전이나 정밀 작업은 당분간 삼가하라고 조언해준다.
그런데 만약 이약이 성분으로 처방되어 나가면 80%짜리가 나갈지 120%짜리가 나갈 지를 처방한 의사는 모른다. 환자가 불면에 시달려 그 다음 모든 업무가 망가져버렸는지 혈압이 올라 쓰러질 지 아무도 모른다. 아니면 너무 졸려 운전 중에 깜박해서 교통사고를 당했는 지 처방 낸 의사도 알 수가 없다.
누가 알 수 있을까? 좋아지지 않으니 다음 날 진료를 받기 위해 대기실에서 기다리는 환자를 상상해보면, 아니 낫질 않으니 더 큰 병원을 전전하는 그들에게 정말 편이성의 증대인가? 그 시간의 낭비와 헛수고가 과연 환자의 편의성을 보장하는 것인가?
약제비 절감을 외치며 한편으론 병실료 차액 지불, 식대 지불 등의 가시적이고 선심성이 있는 부분의 보험 적용으로 되레 질병에 꼭 필요한 약제들의 삭감으로 그 부분의 적자를 보전하려고 혈안이 되어있다. 그러니 아무런 이유를 알 수 없는 환자는 비급여가 되는 고가의 약값에 어리둥절하고 급기야는 의사에게 원망의 눈길을 보내고 누적되는 불만으로 인해 의사와 환자 간의 신뢰는 금이 가고 있다.
약제비 절감과 관련지어서 생각해볼 다른 측면에는 조제료가 있다. 의사는 진찰 후에 환자에게 한 알의 약을 선택하기에게 나름대로 고심을 한다. 고혈압 약을 예를 들어 보자. 이 환자의 나이가 젊은 많은가? 성별은? 담배는? 합병증은? 가족력이 있나? 여자면 임신을 앞두고 있나? 심장이 부었나? 콩팥은? 뇌는? 등 등 여러 가지 고려 끝에 한 알의 약을 선택해 환자에게 선택해 준다.
그 많은 조합과 조건을 짧은 시간에 결론지으며 나름의 노하우로 혈압약 선택을 하고선 최선의 결과를 기대한다. 그 결과물은 한 장의 종이에 한 줄의 약 이름으로 나타난다. 그 약을 약사가 조제한다. 때론 30알 포장 한 병을 집어 환자에게 건네준다. 그 건네주는 행위료가 의사의 진찰 및 처방료와 유사하다. 의료 보험료가 올랐지만 의사에게 지급되는 총진료비 부분은 의료비 자연 증가분 외에는 더 이상 증가된 것이 없다.
하지만 의약분업 전에 없든 조제료는 왜 존재하는가? 그것이 보험료 증가와는 무관한가? 조제가 없는 단순한 약을 건네주는 행위료와 시럽을 물에 용해시켜주는 그 충실한 행위와 동일할 수 있는 가는 굳이 외국의 예를 들 필요가 없다고 생각한다. 기본적으로 난 약사들과 의사들은 한 배를 타고 간다는 생각에는 변함이 없다.
환자를 위하고 대한민국 의료의 한 축이 된다는 생각을 잠시도 잊어본 적이 없다. 또한 약에 대한 단견에 때론 조언이나 실수를 감싸주는 고마움을 가지고 있는 약사 분들의 도움이 있기에 오늘이 있음을 알고 있다. 약사와 의사는 경쟁적 직능이 아니라 상호 보완적이란 생각을 가지고 있다.
그럼에도 약사회는 의사들의 리베이트 때문에 라도 성분명으로 가야한다고 주장한다. 소위 접대를 제약회사에서 마케팅의 목적으로 한다. 제약기업에서 보면 의사는 소비자이다. 물론 궁극적인 소비자는 환자이지만 그 매개를 하는 연결자 역할은 의사에 의해 이뤄진다. 론칭심포지움, 세미나 등의 다양한 형태를 통해서 나름의 정해진 룰에 의해 행해진다.
모든 마케팅 방법이 리베이트라고 칭해도 되는 지는 적어도 21세기 자본주의 룰에 사는 우리들로선 맞지 않다. 예를 들어 모 기업에서 냉장고나 큰 대형 TV를 사면 김치냉장고나 소형 TV를 받는다. 또한 공장에서 생상성이 높아지면 근로자들은 그 결과에 합당한 인센티브를 받는다. 그럼 이 모든 경제 활동이 부도덕 한 리베이트인가? 과하고 대가성이 있다면 부도덕이고 비난의 대상이 되겠지만 어느 정도의 인센티브는 자본주의의 윤활유가 아닌가? 부도덕이라 비난하기 전에 스스로를 되돌아보는 관용과 합리성을 기대한다.
정부는 나름의 고민이 있겠지만 합리적인 결정을 내려야 한다. 의약분업에서 보여준 일관성을 지향하며 무엇이 국민 건강의 우선순위이며 어떻게 해야만 의약이 상호보완적이며 국민 건강에 도움이 되는 지를 냉철하게 판단해야할 책무가 있다. 의약이 서로 경쟁하고 다툼이 있다면 정부는 국민이 위임해준 심판의 역할을 잘 수행하여 상호 보완적이며 협력의 길로 유도하고 이끌어 줘야한다. 혹여나 갈등을 조장하거나 정치적 논리나 잣대로 국민의 건강을 뒷전으로 하는 어리석음을 보여서는 안 된다.
예전 동네 의원 원장의 전지전능을 기대하진 않지만 힘없는 무능한 나를 보면 왠지 힘이 빠진다. 고등학교 때 고열로 드러누운 나를 병실 침대에서 혈관이 없는 팔을 가볍게 문지르며 혈관 주사를 놓아주려 이마에 땀이 송글 송글 맺힌 꾀죄죄한 흰 가운을 입은 인턴 선생님의 눈이 생각난다.