[사례 1=약국] A약국은 의료급여 수급권자로 하여금 의료기관을 돌면서 처방전을 받아 오도록 한 뒤 그 처방내역을 청구해오다 덜미를 잡혔다. A약국은 수급권자들에게 처방전을 모아온 댓가로 금품 등을 지급해 온 것으로 드러났다.

[사례2=의원] B의원은 인근 약국과 담합해 실제로 내원하지 않는 환자의 이름으로 원외처방전을 발행해 약국으로 전달해주고 의원에서 실제 진료한 것처럼 진료비를 청구해오다 적발됐다.

8일 건강보험심사평가원(원장 송재성)에 따르면 의원-약국간 담합, 입·내원 일수의 증일 등 의료급여기관에서의 허위·부당청구가 여전히 근절되지 않고 있는 것으로 지적됐다.

가장 대표적인 사례는 의원과 인근 약국간 담합을 통한 허위·부당청구.

의원이 실제로 내원하지 않은 환자 이름으로 처방전을 발행해 약국에 전달해 양 기관이 진료비나 약국약제비 등을 청구하거나, 반대로 약국으로 내방한 환자에게 약사가 직접 조제를 해 준 뒤 그 내역을 의원에 전달해주는 방법들이 가장 흔한 사례다.

이 밖에 의원에서는 내원한 환자에게 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비, 치료재료대를 청구한 경우도 다발생하고 있는 것으로 지적됐다.

실제 처치한 적이 없는 주사약을 투여했다고 청구하거나, 환자 가족이 방문해 원외처방전만 발급받았는데도 단순처치나 단순운동치료, 간헐적견인치료 등 환자가 직접 내원하지 않으면 실시할 수 없는 진료비용을 청구하는 경우 등이 이에 해당된다.

또 약국에서는 실제 처방하지 않은 약제비를 청구한 것처럼 속여, 약국약제비나 조제료 등을 청구한 사례가 많았다.

대형병원의 처방전 전송시스템에 의해 처방전을 전송받았으나 실제 환자가 오지 않은 경우에도 조제로 및 약제비 등을 청구하는가 하면, 수급권자들로 하여금 의료기관을 돌면서 처방전을 받아 오도록 한 뒤 그 처방내역을 청구한 경우도 있었다.

이와 관련 심평원은 "의료급여의 경우에도 건강보험과 마찬가지로 입·내원 일수 허위 및 증일, 미실시 행위 및 치료재료대 청구, 비급여대상을 급여대상으로 청구하는 등 다양한 위반사례가 나타났다"면서 "올바른 청구문화 정착을 위한 요양기관들의 노력이 필요하다"고 강조했다.