건강검진을 실시하면서 별도의 진찰료를 산정해 청구한 의료기관이 환수처분을 당했다.

다른 의사에게 진료를 받으면 초진진찰료를 산정할 수 있다는 요양급여적용 기준에 대한 오해가 불러온 처분으로, 다른 의료기관들의 주의가 요구된다.

국민건강보험공단 이의신청위원회는 최근 610여만원의 환수처분이 부당하다는 A의원 B원장의 이의신청을 기각했다고 8일 밝혔다.

A의원은 1층 내과, 2층 검진센터를 운영하고 있는데, B원장은 2층에서 일체검진을 담당하고 검진 후 진료가 필요한 경우 1층에서 C의사에 의해 진료를 시행해 청구해왔다.

요양급여기준에는 건강검진에는 '상담료'가 포함돼 있어, 별도의 진찰료를 산정할 수 없도록 하고 있다.

다만 검진기관에 처음 내원해 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받는 경우에는 초진진찰료를 산정할 수 있다.

A의원은 이 규정을 적용해 진찰료를 산정한 것이다. 하지만 동일한 의사가 진료하지 않았다고 무조건 산정할 수 있는 것은 아니다.

복지부는 이 급여기준에 대해 '검진당일에 기존 질병에 대해 건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 처음 진찰한 경우'로 유권해석을 내리고 있기 때문.

A의원의 경우 의사 2명 모두 전문과목이 내과다.

공단 이의신청위원회는 건강검진 수검자의 내과 진료에 대해 건강검진 담당의사가 건강검진 후 진찰할 수 있었음에도 요양기관이 임의로 역할을 분담해 요양기관을 운영하면서 건강검진 진찰료를 착오청구했다고 봄이 상당하다고 판단했다.

이의신청위원회는 "검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 진찰한 경우에는 초진진찰료를 산정할 수 있다고 되어있는바, 동일의사가 진료한 것은 아니더라도 B의사와 C의사는 동일전문과목의사인 사실이 확인되므로 이 처분은 정당하다"고 판단했다.