신경외과 척추수술에 대한 삭감을 둘러싼 병원과 심평원간 갈등이 빚어지면서 승소하더라도 배보다 배꼽이 더 큰 소송도 늘어나고 있다.

서울의 A대학병원은 최근 심평원을 상대로 보험급여비용조종처분 취소 소송을 제기했다.

이 대학병원이 진료비 삭감취소를 청구한 금액은 263만원이다.

환자 L(53) 씨는 20여년 전부터 지속적인 하지 방사통으로 동네 의원에서 보존적 치료를 받았지만 증상이 호전되지 않자 2007년 A대학병원 외래를 내원했다.

그러자 A대학병원은 요추부 MRI 검사 등을 시행한 결과 전형적인 추간공 협착 소견이 관찰되자 우측 요추부 신경근 차단술을 시행했으며, 우측 제5요추 신경뿌리의 동형 통증(concordant pain) 소견을 보였다.

이에 따라 이 대학병원은 다음 달 추간판제거술과 척추전방고정술을 시행하고 심평원에 보험급여를 신청했다.

이에 대해 심평원은 추간판제거술 수술료만 인정하고, 척추전방고정술 50% 수술료와 수술재료비를 삭감했다.

A대학병원은 이후 심평원 이의신청, 건강보험분쟁조정위원회 심사청구에서 모두 기각되자 소송을 제기하기에 이르렀다.

심평원은 우측에서는 명확한 신경이 지나가는 좁은 통로의 협착증세(foraminal stenosis)가 관찰되지 않으므로 적절한 부분 감압술만으로도 신경압박을 해결할 수 있는 점, 경과기록 상 환자가 하지 방사통만 호소한 점 등을 지적했다.

또 양축 후궁절제술이 필요할 정도의 전반적인 거대한 디스크가 확인되지 않았고, 협착소견이 매우 경미한 점 등을 종합해 척추후방고정술과 관련 재료대는 인정기준을 초과하는 것이어서 인정하기 곤란하다는 입장이다.

반면 A대학병원은 환자가 호소하는 우측 하지통은 제5요추 신경근에 해당되는 영역이었고, 우측 제5요추 신경근 차단술 시행후 증상이 일시적으로 현저하게 완화되는 소견이 나타나 최종적으로 우측 제5요추-천추간 추간공 협착증으로 진단해 요추 전방골 유합술을 시행했다고 반박하고 있다.

환자의 가장 중요한 소견인 우측 추간공 협착에 대한 점은 전혀 고려하지 않고 있어 심평원이 환자의 MRI 영상을 충분히 검토하지 않았거나 추간공 협착에 대한 의학적 지식이 결여된 상태에서 요양급여 산정기준에 해당하지 않는다고 판단했다는 것이다.

A대학병원 관계자는 22일 “승소하더라도 변호사 선임비도 건지지 못해 배보다 배꼽이 더 크지만 정당하게 척추수술을 했음에도 불구하고 삭감되는 사례가 빈번해 자존심도 상하고, 하도 열 받아서 소송을 하기로 했다”고 밝혔다.

나쁜 선례를 남기지 않겠다는 의도에서 벌어지고 있는 이런 소액사건은 비단 A대학병원만의 일은 아니다.

개원의 J씨는 공단을 상대로 원외처방약제비 삭감액 27만원을 반환하라는 소송을 제기한 상태이며, 서울대병원도 과거 100만원 이하의 진료비 조정 취소소송을 낸 바 있다.

건강보험공단도 지난해 서울대병원이 청구한 원외처방약제비 환수액 반환소송 항소심에서 서울고법이 전체 41억여원 중 18만여원의 환수를 취소한다고 판결하자 상고했다.

18만여원에 해당하는 5건의 원외처방이 모두 요양급여기준을 초과한 것인데 이를 인정하는 선례를 남길 수 없다는 것이다.