지난 4월. 지방의 한 흉부외과 개원의가 익명으로 대한흉부심장혈관외과의사회에 보낸 편지 한 통.

실손의료보험에 대한 의료계 반감의 시작이었다.

지난해 11월 금융감독원은 올해 바뀌는 표준약관에 대해 의견조회 기간을 거친 후 올해 1월부터 본격 적용했다. 흉부외과의사회는 3개월이나 더 지나서 이를 인지했다.

이후 의사회의 행보는 적극적이었다. 학회와 협력해 금감원을 수차례 찾아 하지정맥류 레이저 시술 제외의 부당함을 적극 알렸고, 12개 실손의료보험사를 공정거래위원회에 불법 담합이라며 신고했다.

흉부외과의사회 김승진 회장은 "전문적인 분야의 보험 여부를 추진하면서 전문가 단체에는 한마디도 물어보지 않았다"며 "누가 금감원 홈페이지에 일일이 들어가서 보험 약관 바뀌는 걸 확인하나"라고 꼬집었다.

의료계가 제대로 뿔났다. 흉부외과의사회 목소리는 의료계 전체로 확산됐다. 대한개원의협의회는 비상대책위원회를 구성했고, 대한의사협회도 실손보험 대책 TFT를 꾸렸다.

사실 실손보험 계약 관계에서 주요 이해 당사자는 보험사와 환자. 이들의 관계에 의사가 적극 개입하고 있다.

환자와 의료기관의 도덕적 해이를 탓하며 건강보험심사평가원으로 비급여 진료비 심사 이관 등을 꾸준히 주장하는 실손보험사. 의료계는 이에 대응하기 위한 논리부터 개발하고 있다.

대표적인 게 실손보험사들의 손해율 부분. 손해율은 가입자가 내는 보험료와 비교했을 때 보험사가 지급하는 보험금 비율을 말한다. 100%를 넘으면 가입자가 낸 보험료보다 보험사가 돌려준 보험금이 더 많다는 뜻이다.

금감원에 따르면 실손보험 손해율은 2013년 115.7%, 2014년 122.9%, 지난해 124.1%로 상승했다. 2014년 기준 손해율이 최고 137%까지 올라갔다.

하지만 의협은 건강보험공단 정책연구원과 한국보건사회연구원의 자료를 바탕으로 금감원과 보험사들의 주장을 정면 반박했다.

의협 서인석 보험이사는 "건보공단 정책연구원은 실손보험사의 부가보험료 수입까지 고려해 계산하면 2014년 손해율이 약 80%라고 추정했다"며 "137%의 손해율은 과장이다. 보험사가 주장하는 손해율 증가 중 하나는 보험상품 부실설계에 있다"고 말했다.

또 "2013년 국회 예산정책처 건강보험사업평가 보고서에 따르면 실손보험료 지급률이 40~60%에 불과하다"며 "보험사의 경영부실까지 포함된 금액을 고스란히 가입자과 의료기관의 도덕적 해이로 몰고 가는 것"이라고 지적했다.

의협은 표준약관과 분쟁조정결과 등을 근거로 일부 보험사가 일선 의료기관에 도수치료 급여기준을 임의로 설정해 전화를 걸고 있는 문제에 대해서도 적극 대응하고 있다.

금감원에 항의성 공문을 발송하는가 하면 도수치료에 대한 피해사례 수집에 나선 것. 실손보험사의 불법적 피해 사례 수집에 나선 것.

환자와 보험사 간 보험금 지급 분쟁이나 조정이 필요할 때 환자가 이용할 수 있는 'e-금융민원센터(http://www.fcsc.kr)'도 의사들이 직접 알려주고 있다. 보험사와 환자의 분쟁에 의사가 직접 개입하기보다는 금융당국을 통한 해결이 더 낫다는 판단에서다.

일부에서 발생하는 도덕적 해이 문제를 해결하기 위해 자정작업도 한창이다. 대한도수의학회는 시장 과잉인 부분을 인정하며 '자정'을 위해 도수치료의 질환별 적정 횟수, 간격, 치료 전후 검사 항목, 치료 전후 의사진단점검과 교정 부위 지정 등을 담은 가이드라인 제작에 나섰다.

"비급여, 급여권으로 끌어들어야…선별급여 적극 활용 필요"

실손보험사가 물고 늘어지는 '비급여 관리'. 의료계는 어떻게 해야 할까.

의료계는 비급여 관리 문제를 실손보험사나 금융당국이 개입할 문제가 아니라고 선을 분명히 긋고 있다.

비급여 표준화 작업은 이미 심평원이 하고 있으며, 여기에 비급여를 급여권으로 끌어들이는 작업도 꾸준히 이어져야 한다는 목소리까지 나오고 있다.

연세대 보건행정학과 정형선 교수는 "실손보험사들의 비급여 심사 위탁 주장은 자신들 돈이 무분별하게 나가는 것을 컨트롤하기 위함"이라며 "비급여를 급여권으로 끌어들이는 작업을 꾸준히 하고, 실손보험은 급여권에 들어온 것은 터치하면 안 된다"고 말했다.

정 교수는 선별급여제를 적극 활용해야 한다고 했다. 선별급여란 의학적 필요성은 낮지만 환자 부담이 큰 고가의 의료나 임상 근거가 부족해 비용 효과 검증이 어려운 최신 의료, 치료 효과는 낮지만 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 행위에 대해 급여로 인정해주는 것이다.

그는 "법정비급여라는 말은 의료행위로서는 인정되는 것이기 때문에 경제적인 것은 100대 90이든, 100대 80이든 급여화하면 비급여의 공적 컨트롤이 가능해질 것"이라고 설명했다.

이어 "그동안 실손보험사는 질 관리 능력도 없으면서 컨트롤도 불가능한 상품을 만들어 팔아놓고 나중에는 보험료를 올리는 식의 악순환을 반복해 왔다"며 "제대로 된 비급여라면 실손보험 지원은 당연한 것"이라고 강조했다.

비용이 고가인 비급여에 대해서는 참조가격제 도입도 필요하다고 했다.

정 교수는 "시장에서 비용이 한번 높게 설정된 것이 낮아지기란 쉽지 않다"며 "약가 설정에 이용하는 참조가격제를 의료 행위에도 적용하면 가격 관리가 가능해질 것"이라고 기대했다.

이렇게 되면 선별급여 항목 최종 결정 주체인 건강보험정책심의위원회의 역할이 중요해진다.

정 교수는 "건정심이 비급여를 다룬다고 하면 의료계는 반대의 목소리부터 내지만 건정심의 제일 중요한 역할이 급여화"라며 "비급여가 무엇인지 모르는 상황에서 급여화를 이야기할 수 없다. 건정심도 가능한 한 파악이 되는 비급여 중 급여화할 수 있는 부분에 대해 적극 이야기해야 한다"고 말했다.

하지만 건정심이 비급여에 관여한다는 것 자체가 초법적이라는 지적도 있다.

한 의료단체 관계자는 "요양기관 당연지정제에 대한 헌법재판소 판결을 보면 정부가 비급여 영역까지 통제하면 안 된다고 했다"며 "따라서 건정심이 비급여 영역까지 통제하는 것은 건정심 권한 밖이다"고 말했다.

이어 "선별급여의 목적은 4대 중증질환 보장성 강화 차원에서 만들어졌기 때문에 원래의 취지에 맞게만 활용돼야 한다"고 덧붙였다.