이달 식품의약품안전처가 발암 가능 물질 혼입 사태를 일으킨 발사르탄 성분 고혈압 치료제 106 품목의 판매중지를 해제했다.

2일부터 심사평가원의 급여중지도 해제되면서 발사르탄이 처방권에 재진입했지만 여전히 신뢰회복은 어렵다는 목소리가 나온다.

발암 가능 물질 'N-니트로소디메틸아민(NDMA)' 검출이 발사르탄 성분 자체에 한정된 문제로 끝나는 것이 아니라 제네릭(복제약) 전반에 대한 신뢰도에 영향을 미쳤다는 게 의료계의 평가.

환자들의 인식보다 심혈관 안전성 부분에서 발사르탄 성분이 우위를 가진다는 점을 제외하면 '굳이' 발사르탄을 쓸 이유가 없다는 의료진들의 인식이 발사르탄의 전망을 어둡게 한다.

같은 ARB 계열로 분류되는 약제들의 처방액 동향을 분석해 발사르탄의 회생 가능성 및 타 약제들의 수혜 가능성을 분석했다.

▲발사르탄 사태…수혜주는 오리지널·타 ARB

발사르탄의 발암 가능 물질 혼입 사태는 작년 7월로 거슬러 올라간다.

유럽의약품안전청(EMA)이 고혈압 치료제로 사용되는 중국산 발사르탄 원료의약품에서 ’N-니트로소디메틸아민(N-Nitrosodimethylamine, NDMA)’이 확인돼 제품 회수한다고 발표함에 따라 식약처도 해당 원료를 사용 국내 제품에 판매 중지 및 제조·수입 중지를 조치했다.

N-니트로소디메틸아민(NDMA)는 WHO 국제 암연구소(IARC) 2A(인간에게 발암물질로 작용할 가능성 있는 물질)로 분류돼있다. 고혈압치료제 219 품목 중 문제가 된 제지앙화하이 원료를 쓴 품목은 그 절반인 104개다.

여파는 즉각적이었다. 의약품 시장조사 기관 유비스트 자료에 따르면 발사르탄(복합제 제외) 54개 품목의 2018년 상반기 전체 매출액은 314억원으로 조사됐다. 혼입 사태 이후 하반기 매출은 292억원으로 7.1% 감소했다.

계절적 요인의 변동성을 감안해 작년 1분기와 올해 1분기를 비교해도 발사르탄의 상대적 매출 저하 경향은 동일했다.

작년 1분기 발사르탄 54개 품목(복합제 제외)의 합계 매출액은 154억 7177만원이었지만 올해 1분기는 140억 3664만원으로 9.3% 감소했다.

같은 기간 발사르탄과 동일 ARB 계열로 꼽히는 칸데살탄은 126억 2215만원에서 138억 5716만원으로 9.8%, 텔미살탄은 88억 5403만원에서 95억 8097만원으로 각각 9.8%, 8.2%, 증가했다.

이어 올메살탄은 78억 2253만원에서 81억 5849만원, 피마살탄은 95억 4924만원에서 104억 6293만원으로 각각 4.3%, 9.6% 상승했다.

로사르탄은 230억 2661만원에서 230억 2400만원, 이르베사르탄은 44억 7017만원에서 44억 8588만원으로 소폭 상승하거나 현상 유지에 그쳤을 뿐 나머지 ARB 계열은 평균 8%의 성장세를 기록한 것.

이와 관련 고혈압학회 손일석 홍보이사는 "발사르탄 사태 이후 의료진들은 주로 타 ARB 계열로 스위칭하거나 발사르탄 오리지널로 변경했다"며 "그런 경향이 계열별 매출 증감에 영향을 미친 것으로 보인다"고 밝혔다.

그는 "발사르탄, 특히 제네릭 품목을 주저하는 경향이 나타났기 때문에 발사르탄 전체의 매출 저하는 이상한 게 아니"라며 "마찬가지로 타 계열의 처방액 증가도 이와 맞물린 것으로 해석할 수 있다"고 말했다.

이어 "발사르탄의 주요 품목들의 급여 정지가 해제됐지만 개인적인 의견으로는 발사르탄 품목을 못 믿겠다"며 "이는 발사르탄 성분에 한정된 신뢰도 저하를 말하는 게 제네릭 품목 전반의 품질 관리 이슈 때문"이라고 설명했다.

사건 발생 10개월이 지나면서 발사르탄에 대한 환자들의 우려는 희석된 반면 "왜 발사르탄을 처방했냐"고 십자포화를 맞은 의료진들만큼은 제네릭 처방을 경계하게 됐다는 것.

손 이사는 "발사르탄을 우려하는 분들은 젊은 환자에 국한될 뿐 인터넷 등 매체를 접하기 어려운 어르신들은 발사르탄 처방에 둔감하다"며 "쉽게 말해 처방 감소 이슈는 환자들의 우려에서 기인한 게 아니라 의료진들의 인식에서 비롯했다고 보는 것이 옳다"고 말했다.

그는 "ARB 계열이라고 해도 임상적으로는 차이는 있다"며 "발사르탄의 경우 심근경색에 유일한 적응증을 갖고 있어 특별한 경우라면 오리지널을 처방하지 굳이 적응증을 이유로 발사르탄 제네릭을 선택하지는 않을 것 같다"고 덧붙였다.

실제로 발사르탄의 사태에 따른 처방액 감소는 제네릭에 국한된다.

발사르탄 사태 이후 제네릭 시장이 침체한 것과 달리 노바티스의 오리지널 제제 디오반은 2018년 상반기 137억 8472만원에서 하반기 151억 465만원으로 9.6% 상승했다.

분기별 매출에서도 디오반의 성장세는 확인된다. 작년 1분기 디오반의 매출은 67억 7097만원에서 올해 1분기 74억 180만원으로 9.3% 성장했다.

발사르탄 사태의 직격탄을 '제네릭'만 맞았을 뿐 오리지널과 타 ARB 계열은 오히려 수혜를 입었다는 뜻이다.

▲제네릭 불신의 눈 vs 과도한 해석

아주대병원 내분비대사내과 김대중 교수는 "오리지널 처방이 늘은 건 그간 5년, 10년간 장기간으로 발사르탄을 복용한 환자들의 오리지널 스위칭으로 보인다"며 "장기간 처방 시 문제가 없었다면 타 성분으로 바꾸는 것보다 동일 성분, 성일 함량 오리지널을 우선 고려하게 된다"고 밝혔다.

그는 "기존 환자군을 제외하면 성분별로 특정 약제가 아주 뛰어나 스위칭을 반드시 해야만 하는 것은 아니"라며 "바꿔 말하자면 대부분 비슷한 평균값의 약효, 효능을 내기 때문에 굳이 발사르탄을 쓸 이유도 없다"고 진단했다.

결국 발사르탄의 재기는 의료진의 인식에 걸려있다는 뜻이다.

김 교수는 "환자들이 발사르탄에 대해 우려할 거라 생각하지만 처음 뉴스가 나오던 당시에만 반응했을 뿐 지금은 잊었다"며 "오히려 의료진들의 인식이 발사르탄 성분의 회복, 침체의 관건이 될 것이다"고 진단했다.

그는 "심평원에서도 저가 약제 사용을 유도한 부분이 있지만 결국 뒷감당은 의사들이 다 해야 했다"며 "이번 사태를 계기로 의사들은 제네릭에 대해 부정적 인식으로 변했다고 본다"고 말했다.

이어 "의사들 입장에서는 문제가 생길 요인이 적은 것으로 처방하는 방향으로 갈 것이다"며 "지금 발사르탄의 처방액이 줄어들었지만 급격하게 회복될 가능성은 적다고 생각한다"고 덧붙였다.

제약사 입장에서는 우려가 다소 과하다는 평이다.

D 제약사 관계자는 "불순물이 혼입된 것은 맞지만 당시에는 검출 방법, 기준이 부재했고, 원료를 받아 쓴 제약사 입장에서는 우리들도 피해자라고 볼 수 있다"며 "수익을 위해 저가 원료를 쓴 것이 아닌데도 그렇게 비춰지는 부분은 안타깝다"고 말했다.

그는 "NDMA이 발암 가능 물질인 것은 맞지만 얼마만큼의 양이, 어느 기간 지속 노출됐을 때 그 가능성이 높아지는 지 냉정한 시각으로 접근한 적은 없는 것 같다"며 "발암이라는 문구에만 집중해 본질이 호도된 감이 없잖아 있다"고 지적했다.

실제로 식약처가 진행한 발사르탄 복용 환자에 대한 영향평가 결과, 발사르탄 복용환자 10만 명 중 0.5명 추가 암 발생 가능성이 있는 것으로 나타났다. 이는 ICH M7 가이드라인에 따르면 무시가능한 수준이다. NDEA 잠정 관리기준을 미량 초과한 로사르탄 1품목 역시 인체 영향평가 결과 위해 우려는 거의 없는 수준으로 나타났다.

NDMA가 검출됐던 화하이사 발사르탄 사용 완제의약품을 복용한 환자의 개인별 복용량과 복용기간을 토대로 발암 가능성이 얼마나 높아지는지 계산한 결과도 추가로 암이 발생할 가능성은 무시할 만한 정도의 매우 낮은 수준으로 나타났다.

식약처 관계자는 "유럽의약품안전청에서 먼저 발사르탄 품목 회수에 들어갔지만 현지에서는 우리나라와 같이 극심한 우려감, 반품, 처방 스위치는 일어나지 않았다"며 "유럽에서는 그냥 공지를 띄우는 수준에서 마무리됐다"고 밝혔다.

그는 "식품이나 의약품에서 과도한 반응이 나올 때마다 우스갯 소리로 해외에서 사태가 터지면 항상 처리는 한국이 다 한다는 말도 있다"며 "의약품에 대해 과도한 우려가 생기지 않도록 정부 기관으로서 미진한 역할이 있다면 최선을 다하겠다"고 덧붙였다.