촬영료 인하·판독료 인상, 인정횟수 확대 "판독소견서 작성 의무화"
복지부, 건정심 의결·보고 상정…항암제 ‘베스폰사주’ 1182만원 상한액
오는 11월부터 복부와 흉부 MRI 건강보험이 적용된다. 또한 내년 1월부터 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 등의 건강보험 급여지원이 시행된다.
보건복지부는 25일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 이 같은 내용을 의결사항과 보고사항으로 상정했다.
우선, 건강보험 보장성 강화 일환으로 복부와 흉부, 전신 MRI 검사가 급여화 된다. 2018년 기준 복부와 흉부, 전신 MRI 검사 총 진료비는 1100억원으로 이중 비급여는 234억원(21.3%)이다.
건정심은 25일 MRI 검사 건강보험 확대안을 의결했다.
비급여 종별 분포는 상급종합병원 56.5%, 종합병원 27.1%, 병원 8.8%, 의원 7.6% 순이다.
복부 MRI 경우, 환자 부담은 67만원에서 74만원(상급종합병원 기준)으로 환자 본인부담이다.
건강보험 적용방안을 살펴보면, 뇌와 뇌혈관, 두경부 MRI 검사의 촬영료는 낮추고 판독료를 인상해 전체적으로 10% 수준 인상하는 방안이다.
영상의학과 판독료는 장비 성능(해상도)과 품질관리 여부에 따라 차등 적용한다.
영상의학과 전문의 판독표 기준은 현행 110%에서 106~136%로 수가 차등화한다.
상급종합병원 기준 영상의학과 판독료 106%는 35만 4029원, 136%는 45만 7275원이다.
급여기준은 환자 상태에 따라 의학적 필요성과 진료의사의 판단을 존중해 적응증과 인정횟수를 확대한다.
복부와 흉부 분위 MRI 촬영이 필요한 질환이나, 해당 질환이 의심되어 의사가 초음파와 CT 등 타 선행검사 이후 MRI 검사를 통한 정밀진단이 필요한 경우 보험 적용을 인정한다는 의미다.
선행검사 없이 1차적으로 촬영한 경우 등 의학적 필요성이 미흡한 경우는 환자의 동의 하에 예외적 비급여를 적용한다.
MRI 검사 수가 개선방안 모식도.
최초 진단 이후 의학적으로 필요한 경과관찰을 보장하기 위해 간 선정은 1회/2년, 최대 6년을, 췌장낭성종양은 1회/1년 2년간, 1회/2년 8년간, 최대 10년간 인정된다.
복지부는 오남용 방지를 위해 건강보험 적용 이후 최소 6개월 MRI 촬영 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고, 필요 시 급여기준 조정 등 보완책을 마련할 계획이다.
MRI 검사 급여기준 내 검사 부위별 표준 영상요구와 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화해 간이검사 성격의 MRI 촬영방지와 검사 서비스 질을 높인다는 입장이다.
외부병원 영상 판독 권한을 영상의학과 전문의 외에 진료의사까지 확대하고, 판독료도 가산(10%p)해 외부병원 영상 판독을 활성화한다.
불필요한 재촬영 억제를 위해 외부 영상판독료 청구 이후 한 달 이내 재활영 시 수가를 불인정한다.
복지부는 복부와 흉부, 전신 MRI 검사 보험 적용으로 연간 500억원이 소요될 것으로 전망했다.
환자의 본인부담은 27만원에서 75만원 관행수가를 보험 적용 이후 10만원에서 26만원 수준으로 경감한다.
MRI검사 보험 적용 전후 비용 변화.
복지부는 상대가치점수 개정과 관련 고시 개정을 통해 11월 1일부터 복부와 흉부, 전신 MRI 건강보험 적용 확대를 시행할 예정이다.
소아(1형) 당뇨환자의 혈당관리를 위해 내년부터 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 건강보험 적용이 시행된다.
급여대상은 인슐린 투여가 반드시 필요한 제1형 당뇨병(상병코드 E10.x) 상병으로 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기를 처방받은 자이다.
기기당 연속 혈당측정기는 84만원, 인슐린 자동주입기는 170만원으로 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 70%를 지원한다.
처방전에 당뇨병 소모성 재료와 별도로 당뇨병 관리기기 서식을 신설하며, 연속 혈당측정기는 제품별 사용기간을 고려 3~12개월 이내로, 인슐린 자동주입기는 5년(60개월) 주기로 교체 비용을 지원한다.
연간 연속 혈당측정기는 20억원에서 41억원(연간), 인슐린 자동주입기는 42억원에서 84억원(5년 기준)이 소용될 것으로 전망했다.
병원협회 유인상 보험위원장(왼쪽 세번째) 등 건정심 회의 모습.
복지부는 국민건강보험법 시행규칙과 관련 고시 개정, 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 공급업소 제품 등록을 거쳐 2020년 1월부터 급여화를 시행할 예정이다.
한편, 건정심은 이날 급성 림프모구성 백혈병(Acute lymphoblastic leukemia, ALL) 치료제인 '베스폰사주'(한국화이자제약) 상한금액 1182만원 4200원(병) 요양급여를 의결했다.
국민건강보험공단과 제약사 간 약가협상 완료에 따른 것으로 건정심 의결 후 10월 1일부터 급여를 적용한다.
보건복지부는 25일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 이 같은 내용을 의결사항과 보고사항으로 상정했다.
우선, 건강보험 보장성 강화 일환으로 복부와 흉부, 전신 MRI 검사가 급여화 된다. 2018년 기준 복부와 흉부, 전신 MRI 검사 총 진료비는 1100억원으로 이중 비급여는 234억원(21.3%)이다.
복부 MRI 경우, 환자 부담은 67만원에서 74만원(상급종합병원 기준)으로 환자 본인부담이다.
건강보험 적용방안을 살펴보면, 뇌와 뇌혈관, 두경부 MRI 검사의 촬영료는 낮추고 판독료를 인상해 전체적으로 10% 수준 인상하는 방안이다.
영상의학과 판독료는 장비 성능(해상도)과 품질관리 여부에 따라 차등 적용한다.
영상의학과 전문의 판독표 기준은 현행 110%에서 106~136%로 수가 차등화한다.
상급종합병원 기준 영상의학과 판독료 106%는 35만 4029원, 136%는 45만 7275원이다.
급여기준은 환자 상태에 따라 의학적 필요성과 진료의사의 판단을 존중해 적응증과 인정횟수를 확대한다.
복부와 흉부 분위 MRI 촬영이 필요한 질환이나, 해당 질환이 의심되어 의사가 초음파와 CT 등 타 선행검사 이후 MRI 검사를 통한 정밀진단이 필요한 경우 보험 적용을 인정한다는 의미다.
선행검사 없이 1차적으로 촬영한 경우 등 의학적 필요성이 미흡한 경우는 환자의 동의 하에 예외적 비급여를 적용한다.
복지부는 오남용 방지를 위해 건강보험 적용 이후 최소 6개월 MRI 촬영 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고, 필요 시 급여기준 조정 등 보완책을 마련할 계획이다.
MRI 검사 급여기준 내 검사 부위별 표준 영상요구와 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화해 간이검사 성격의 MRI 촬영방지와 검사 서비스 질을 높인다는 입장이다.
외부병원 영상 판독 권한을 영상의학과 전문의 외에 진료의사까지 확대하고, 판독료도 가산(10%p)해 외부병원 영상 판독을 활성화한다.
불필요한 재촬영 억제를 위해 외부 영상판독료 청구 이후 한 달 이내 재활영 시 수가를 불인정한다.
복지부는 복부와 흉부, 전신 MRI 검사 보험 적용으로 연간 500억원이 소요될 것으로 전망했다.
환자의 본인부담은 27만원에서 75만원 관행수가를 보험 적용 이후 10만원에서 26만원 수준으로 경감한다.
소아(1형) 당뇨환자의 혈당관리를 위해 내년부터 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기 건강보험 적용이 시행된다.
급여대상은 인슐린 투여가 반드시 필요한 제1형 당뇨병(상병코드 E10.x) 상병으로 연속 혈당측정기와 인슐린 자동주입기를 처방받은 자이다.
기기당 연속 혈당측정기는 84만원, 인슐린 자동주입기는 170만원으로 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 70%를 지원한다.
처방전에 당뇨병 소모성 재료와 별도로 당뇨병 관리기기 서식을 신설하며, 연속 혈당측정기는 제품별 사용기간을 고려 3~12개월 이내로, 인슐린 자동주입기는 5년(60개월) 주기로 교체 비용을 지원한다.
연간 연속 혈당측정기는 20억원에서 41억원(연간), 인슐린 자동주입기는 42억원에서 84억원(5년 기준)이 소용될 것으로 전망했다.
한편, 건정심은 이날 급성 림프모구성 백혈병(Acute lymphoblastic leukemia, ALL) 치료제인 '베스폰사주'(한국화이자제약) 상한금액 1182만원 4200원(병) 요양급여를 의결했다.
국민건강보험공단과 제약사 간 약가협상 완료에 따른 것으로 건정심 의결 후 10월 1일부터 급여를 적용한다.