제2형 당뇨병 치료 중에 비 알콜성 간질환이 나타날 경우 메트포민을 중단하고 SGLT-2 억제제나 GLP-1으로 변경하라는 권고가 나왔다.

현재 명확한 의학적, 약리학적 근거는 부족한 것이 사실이지만 기타 임상시험 등을 통해 간 섬유화 등을 막는 기전이 나온 만큼 이들 약제를 우선 사용하라는 주문이다.

국내 첫 당뇨 환자 비 알콜성 간질환 진료 지침 도출

대한당뇨병학회는 지방간 연구회를 통해 당뇨 환자의 비 알콜성 간질환에 대한 첫 임상 진료 지침을 마련하고 당뇨병학회지를 통해 이를 공개했다.

이 지침에는 비 알콜성 지방간(NAFLD)과 비 알콜성 지방 간염(NASH)의 진단과 관리, 처방과 후속 조치에 대한 권고 사항을 담았다.

제2형 당뇨병 환자가 일반인에 비해 비 알콜성 지방 간염 및 섬유증 위험이 높다는 점을 감안해 임상에서 활용할 수 있는 임상 가이드라인이 필요하다는 판단에서다.

실제로 당뇨병학회 분석 결과 2형 당뇨병 환자의 NAFLD 유병률은 70~95%로 한국 일반인 유병률인 16.1~25.2%를 크게 상회했다.

NASH도 마찬가지로 당뇨병 환자의 절반은 정상적인 ALT(아스파르테이트 아미노전이효소)수치가 정상 범위에 있어도 유병률이 17.6~22%에 달했다. 일반인이 3.7%인 것과 비교하면 상당히 높은 비율이다.

당뇨병학회는 "특히 NAFLD를 가진 환자가 당뇨병에 걸릴 위험이 위험 인자를 모두 조정한 후에도 일반인에 비해 2배 높은 것으로 분석됐다"며 "당뇨병과 NAFLD, NASH 사이에 강력한 상관 관계가 입증된 것"이라고 설명했다.

이어 "특히 이 두 질환의 공존은 심혈관 위험을 크게 증가시킨다는 점에서 조속한 진단과 적절한 처방적 조치가 필요하다"고 강조했다.

당뇨병과 NAFLD, NASH 동반 환자 SGLT-2 억제제 처방 권고

이러한 역학적 근거를 바탕으로 당뇨병학회는 생활 습관 교정을 최우선 과제로 삼았다.

2형 당뇨병과 NAFLD 환자의 관리가 심혈관 위험 요소를 줄이는 것이 목표인 만큼 간 지방 축적을 감소시키고 염증과 섬유증 진행을 지연시키기 위한 생활 습과 관리가 첫 번째 단계라는 주문이다.

또한 현재 출시돼 있는 당뇨병 약제들이 이러한 위험 요소를 크게 낮출 수 있는 만큼 생활 습관 교정과 당뇨병 약물을 동시에 사용하는 방법을 강력하게 권장했다.

구체적으로 당뇨병학회는 우선 당뇨병과 NAFLD를 모두 가진 환자에게는 메트포르민 처방을 권고하지 않았다. 또한 만약 메트포르민으로 당뇨병을 관리하던 중 NAFLD가 생길 경우 즉각 약제를 변경하라고 했다.

메트포르민의 효능을 보이기 위한 많은 연구에서 NAFLD 및 NASH 환자에게 간 조직학 적으로 그 어떤 개선도 나타나지 않은 만큼 이를 치료 옵션에서 제외하라는 것이다.

DPP4 억제제도 메트포르민과 마찬가지로 효능에 대한 연구가 거의 없다고 단서를 달았다. 이에 대한 많은 연구들이 진행됐지만 간 지방에 미치는 영향을 보여주지 못했다는 것이 학회의 판단이다.

이에 대한 대안으로 당뇨병학회는 다파글리플로진, 엠파글리플로진 등 SGLT-2 억제제를 꼽았다.

우선 NAFLD 환자에게 매우 매력적인 효과인 체중 감량을 촉진하며 다수의 연구를 통해 SGLT-2 억제제가 NAFLD 진행 위험을 감소시킨다는 증거들이 새롭게 제시되고 있기 때문이다.

GLP-1 제제 역시 유망한 후보로 제시했다. 일단 SGLT-2 억제제와 같이 체중을 감량하면서 인슐린 작용을 향상시킬 수 있다는 점에서 좋은 옵션이 된다는 것.

하지만 아직까지 연구 데이터가 제한적이라는 점에서 일반적인 상황에서는 SGLT-2 억제제를 활용하는 것이 좋다는 단서를 달았다.

이외에 스타틴 등 이상지질혈증 치료제와 우르소데옥시콜산, 오메가3, 비타민E 등도 마찬가지로 근거 부족으로 인해 임상에서의 활용을 권장하지 않았다.

하지만 비만 약물은 유력한 후보가 될 수 있다는 가능성을 제시했다. 이 역시 체중 감소가 NAFLD 치료의 핵심 요소라는 근거에 의한 것으로 반면 이에 대한 연구가 거의 없다는 점에서 잠재적 후보로만 남겨뒀다.

당뇨병학회는 "일부 당뇨병약이 2형 당뇨병과 NAFLD, NASH를 개선한다는 새로운 근거를 보여주고 있지만 지금까지 명확한 의학적, 약리학적 치료법은 없는 것이 사실"이라며 "가능성을 보인 SGLT-2와 GLP-1를 적극 활용하되 비만 약물과 비만 수술 등의 선택도 고려해야 한다"고 제언했다.