건강보험공단이 불법 사무장병원을 적발하기 위해 2017년부터 활용하고 있는 '불법개설 의심기관 감지 시스템'. 34개의 '불법 의심' 지표를 적용해 불법 개설 의심 요양기관을 찾아낸다.

대표적인 지표가 '건물주 가족 근무모형'으로 의료기관이 위치하고 있는 건물의 주인과의 관계를 파악해 불법 여부를 판단하는 것이다.

건강보험공단 빅데이터전략본부는 17일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 불법개설 의심기관 감지 시스템을 활용해 적발한 사무장병원 사례를 공개했다.

보건의료 빅데이터를 활용한 적발의 첫 번째 사례는 비의료인이 약국을 운영하기 위해 건물을 매입하고 약사 면허를 대여해 약국을 개설, 운영한 경우다. 이는 불법개설 의심기관 감지시스템에서 '건물주 가족 근무모형'에 속한다.

박향정 조사지원부장은 "진료내역과 건강보험료 자격부과 현황을 적용하면 요양기관이 위치한 건물의 소유자와 요양기관장의 관계를 파악 가능하다"라며 "직계존비속까지 파악이 가능한데, 요양기관에 직계비속이 몇명 근무하는지 등을 알 수 있다"라고 말했다.

이어 "불법개설 의심기관 감지 시스템은 기관 선정을 위한 참고 지표로 삼고 내부적으로 사전 분석하는 과정이 있다"라며 "다른 데이터까지 함께 보고 심의위원회를 거쳐 행정조사 대상 기관을 선정한다"라고 절차를 설명했다.

건보공단에 따르면 현재 불법개설 의심기관 감지 시스템에 적용하고 있는 불법 지표가 34개다. 행정조사를 나갔던 직원의 의견을 바탕으로 지표를 개발, 적용하고 있다.

건보공단이 공개한 또다른 대표 모형은 '동개설자 개폐업 반복 모형'이다.

비의료인 부부와 신용불량자인 의사가 공모해 봉직의를 고용한 것. 의료기관 개설 후 비의료인 A는 건강검진 센터장으로 재직하면서 병원 운영과 행정업무를 총괄하고 비의료인 B는 총무부장으로 근무하며 병원 재정을 담당했다. 같은 사람이 요양기관 개업과 폐업을 반복하는 정황이 시스템에 의해 포착된 것이다.

박 부장은 "시스템에서 활용하고 있는 34개 지표는 건보공단 내부적으로 공유하고 있는 사안"이라며 "앞으로 인공지능(AI)을 활용해 적발률을 높이기 위해 모형을 더 개발할 예정"이라고 말했다.