보건복지부가 폐동맥고혈압 병용 약제 사용 기준 완화 방안에 대한 검토에 들어간 가운데 올해 급여 확대 가능성에 관심이 집중되고 있다.

사용범위 확대 약제의 경우 예상 추가 청구액이 연간 25억원 미만이면 약가 산정 절차 없이 복지부 직권으로 급여 확대 고시가 가능하기 때문.

관련 학회들이 추계한 청구액 증분액이 15억원 안팎에 그치는 만큼 연내 병용 기준 완화도 불가능한 것만은 아니라는 관측이 나오고 있다.

15일 의료계에 따르면 심장학회 및 폐고혈압연구회가 폐동맥고혈압 병용 확대 시 재정 증가분을 추계해 학회 의견으로 제출한 것으로 확인됐다.

우리나라 폐동맥고혈압 환자의 3년 평균 생존율은 54.3%로 OECD국가 중 최하위다. 이 같은 배경에는 초기부터 병용요법 사용이 권장되는 글로벌 치료 지침과 달리 국내 병용치료 급여 기준이 고위험군에서 적용된다는 점이 주 원인으로 지목된다.

폐동맥고혈압학회와 심장학회, 한국폐동맥고혈압환우회가 급여 기준 개정에 목소리를 키우면서 심평원은 학계 및 환우회의 의견을 최대한 반영한 개정안을 마련, 복지부에 보고한 상황이다.

복지부도 "학회가 진료지침을 만든 만큼 건강보험 급여도 최대한 맞춰가는 게 바람직하다고 보여진다"고 언급해 사실상 급여 확대 시기 및 범위만 남았다는 게 전문가들의 관측.

문제는 급여 확대의 적용 시점이다. 3년 생존율이 절반에 그치는 폐동맥고혈압의 특성을 고려하면 조속한 급여 확대가 곧 생존율에 직결되기 때문이다. 특히 실제 급여 확대에도 급격한 재정 증가가 없다는 분석이 나오면서 이런 주장에 힘이 실리고 있다.

박재형 충남대병원 심장내과 교수는 "급여 확대와 관련해 심장학회와 폐고혈압연구회가 대략의 재정 추계분을 산출해 학회 의견서로 제출한 바 있다"며 "제한적이나마 병용 약제 사용이 가능한 여건에서 조금 더 기준을 완화하는 것이기 때문에 급격한 재정 증가는 없다"고 예상했다.

그는 "미국의 경우 병용치료 환자 비율이 약 50% 정도인데 한국은 20~30%선에 그치는 것 같다"며 "미국의 비율대로 올린다고 할 때 재정은 연간 약 15억원 정도 더 늘어나게 된다"고 분석했다.

미국 기준인 50%까지 병용요법을 적용하면 국내 폐동맥고혈압 환자 1500명의 약 절반인 750명이 병용요법 대상이 돼야한다. 하지만 실제 혜택을 보는 환자 비율은 20~30%선에 그쳐 약 250명 정도는 병용 약제 대상에서 제외돼 있다.

박 교수는 "병용이 필요한 250명 중에서도 약 80%는 이미 보험이 적용되는 포스포디에스터라제-5 억제제(PDE5i)를 사용한다"며 "나머지 20%만 신약인 업트라비가 필요할 것으로 보이는데 이는 겨우 50명 정도에 불과하다"고 설명했다.

그는 "재정 증가분이 연간 15억원에 그친다면 이는 선택의 문제가 아닌 의지의 문제"라며 "환자들의 생명이 경각에 달려있는 질환 특성을 감안해 당국이 조속한 결정을 내려줬으면 한다"고 덧붙였다.

현행 약제 급여 기준 확대 절차 상 실제 15억원 안팎의 약제비 증가에 그칠 경우 급여 기준은 당장 고시로 해결이 가능해진다.

사용범위 확대 약제의 상한금액 조정기준에 따르면 예상 추가 청구액이 15억원 미만인 경우 심평원 약가산정부에서의 추가 재정 영향 판단 없이 연내 바로 복지부 직권으로 고시가 가능하다.

다만 15억원 이상으로 평가되거나 재정 영향이 불확실하다고 판단되는 경우 심평원 약가산정부의 검토를 거쳐야 한다.

심장학회 관계자는 "만약 심평원 약가산정부에서 재정영향 분석을 거치면 2~3개월이 소요되고 재정소위원회와 약제급여평가위원회까지 진행하면 실제 급여 확대일은 내년을 기약해야 한다"며 "환자들의 입장에서 당국이 빠른 판단을 내려줬으면 한다"고 덧붙였다.