의료계에서 계륵 취급을 받던 방문진료에 변화의 바람이 불고 있다. 정부 시범사업으로 수익성이 증대했고 코로나19 여파를 거치며 관련 수요까지 증가한 덕분이다.

현재 개원가에서 방문진료는 어떻게 이뤄지고 있으며, 여기 참여하기 위해선 어떤 조건이 필요할까? 메디칼타임즈는 50여명의 환자를 방문진료하고 있는 서울신내의원 이상범 원장을 만나봤다.

서울신내의원은 원래 노인진료를 제공하는 곳이었다. 입원실을 운영하며 상태가 악화한 노인성질환 환자들을 치료하는 식이었다. 또 이 원장은 노인진료에 관심이 많아 촉탁의로 활동하기도 했는데 2019년 '일차의료 왕진 수가 시범사업'이 시작되면서 방문진료에 본격적으로 나서게 됐다.

처음부터 방문진료 환자가 많은 것은 아니었다. 초기에는 시범사업에 참여하고만 있을 뿐 실제 진료에 나가는 경우는 적었는데 코로나19를 지나오며 변화가 생겼다.

이와 관련 이 원장은 "지난해 말부터 갑자기 방문진료 요청이 늘어나기 시작했다"며 "코로나19 대유행 때 요양시설이 폐쇄되면서 집에서 부모님을 모시려는 분들이 늘어난 덕분인 것 같다"고 말했다.

이어 "우리 병원은 장기요양 재택의료센터 시범사업에 선정돼 월 100건의 방문진료가 가능한데, 월·화·금요일 주3회에 진료 스케줄을 정해 방문진료를 다닌다"며 "남은 요일에는 급하게 연락 오는 환자를 진료하거나 사례 회의를 하고 있다"고 설명했다.

■방문진료 선결조건은…지역사회 복지와의 친밀관계

그는 방문진료에 참여하기 위해선 지역사회에 있는 사회복지시설과 밀접한 관계를 유지하는 것이 중요하다고 설명했다.

병원으로 직접 방문진료 문의가 들어오는 경우도 있지만 치매안심센터나 동사무소, 재가복지센터를 통해 환자가 연결되는 경우가 많다는 것.

그중에서도 특히 치매안심센터를 통해 찾아오는 환자가 많았는데 치매환자를 주기적으로 센터에 데려가는 것은 어려움이 크기 때문이다. 센터에 가도 직접 의사와 상담하긴 어렵고 나중엔 환자가 센터에 거부반응을 일으키면서 방문진료로 수요가 연결된 것.

동사무소의 경우 노인을 직접 찾아가는 사업을 운영하기 때문에 여기서 방문진료가 필요한 환자를 발견하는 경우가 잦고, 이는 재가복지센터도 마찬가지다.

이와 관련 이 원장은 "처음엔 지역사회에서 방문진료 자체에 대한 인식 자체가 없었다. 의사가 집에 오는 것이 불가능하다고 지래짐작한 것이다"라며 "하지만 사회복지시설과 좋은 관계를 형성하고 지역 회의에 자주 참석해 방문진료를 홍보를 하니 상황이 많이 바뀌었다"고 말했다.

이어 "기존에 의료기관이 질병만 치료하는 곳이었지만 이제 복지랑 통합하는 개념으로 바뀌고 있다. 우리도 이런 트렌드를 쫒아야한다"고 강조했다.

그가 방문진료에 전념할 수 있었던 것은 시범사업 과정에서 인상된 수가 덕분이기도 하다. 시범사업 시작 당시 환자 1인당 7만원 수준이었던 수가가 12만 원선으로 올랐다는 것. 여기에 올해부터 동반인력 가산수가가 추가되면서 간호사·물리치료사·작업치료사 등과 함께 방문진료하면 1건당 약 16만 원에 가까운 수가가 나온다.

■초기비용 적은 방문진료…준비물·진행과정 어떨까

준비물은 필요하다. 현재 이 원장은 왕진가방과 캐리어를 가지고 방문진료를 다니고 있다. 환자가 앓고 있는 질환이 다양하다보니 기본적인 진통제는 물론 ▲식사를 못하는 환자를 위한 영양수액 ▲치매한자를 위한 뇌 신경영양주사 ▲파킨슨병 환자를 위한 항산화제 등을 모두 소지해야 한다.

이 밖에도 ▲욕창 치료를 위한 소독제·거즈 ▲교체용 기관절개튜브 및 도뇨관 ▲인지 훈련, 운동 교육 용품 등도 필요하다. 방문진료에선 동선이 중요한 만큼, 병원으로 되돌아가지 않으려면 약제와 물품 등을 미리 준비하는 것이 중요하다.

진료시간은 길면 30분에 이른다. 병원 진료에선 환자가 증상을 얘기하지만, 방문진료는 의사가 직접 문제가 없는지 확인해야하기 때문이다.

이와 관련 이 원장은 "방문진료는 환자에게 욕창이 있는지부터 다 뒤집어서 봐야한다. 주사는 방문진료의 극히 일부"라며 "연세 많고 합병증 많으니 언제 진단을 받아 언제 입원했고 지금 먹는 약이 무엇인지 등을 다 확인해야 한다"고 설명했다.

이어 "개중엔 약을 10개씩 먹는 환자도 있는데 이를 다 종합해서 정리하고 보호자랑 상담해야 한다"며 "가정에서 약을 조절하고 욕창을 관리하는 법도 알려줘야 한다"고 말했다.

그는 방문진료의 어려움을 묻는 질문에 이런 번거로움 오히려 장점으로 다가온다고 답했다. 병원에선 쫓기면서 환자를 보는 느낌인 반면 방문진료는 그렇지 않다는 이유에서다.

방문진료의 장점을 묻는 질문엔 개원 시 초기비용이 적은 것을 꼽았다. 환자가 찾아올 필요가 없으니 입지가 좋지 않은 곳에 개원해도 무방하고 다른 병·의원 환자를 뺏어오려고 애쓰지 않아도 된다는 설명이다.

■방문진료 진입장벽은 문제…"합리적인 해결책 찾아야"

방문진료 횟수에 제한이 있는 것은 진입장벽이라고 지적했다. 정부는 방문진료 쏠림을 경계해 주당 15회의 제한을 두고 있는데, 시범사업에 참여해야만 한 달에 100회로 늘어난다. 월 수익이 최대 1600~2000만 원으로 제한된 셈이다. 또 인구밀집도가 떨어지는 지방은 이동에만 많은 시간이 걸려 방문진료에 부적합하다고 진단했다.

이와 관련 이 원장은 "방문진료가 일반적인 개원의들의 영역은 아니다. 한번 나가서 1~2명만 보면 수지타산이 안 맞는다"며 "외래만큼의 효과를 보려면 한 번에 6명은 봐야한다. 서울특별시의 경우 동선만 잘 짜면 8~9명을 보는 게 가능한데 이렇게 전략적으로 참여하는 게 좋다"고 말했다.

높은 환자 본인부담금도 개선이 필요하다고 강조했다. 현재 방문진료 본인부담률은 30%로 매회 5만 원에 가까운 비용이 청구된다. 이에 부담을 느낀 보호자들이 문의 과정에서 방문진료를 포기하는 경우가 적지 않다는 지적이다.

마지막으로 이 원장은 방문진료는 필연적으로 확대될 수밖에 없는 영역이라고 강조했다. 간호법 역시 관련 수요가 있지만 의사 참여가 없으니 등장한 법안이라는 것. 의사가 참여하지 않으면서 타 직역의 방문진료를 막는 것은 괜한 어깃장으로 비칠 수 있다는 우려다.

그는 관련 사례로 어려서부터 불치병에 걸려 30년 간 침상 생활을 하던 환자의 일화를 전했다. 당시 보호자는 환자에게 정서적인 학대를 가하는 상태였는데 경찰 신고해도 이렇다 할 조치가 없었다. 이에 이 원장은 구청에 지속적으로 분리보호를 요청했고 결국 문제가 해결됐다는 설명이다.

이 원장은 "이처럼 지역사회엔 의사를 기다리는 환자들이 있다. 방문진료는 단순히 환자 진료에 머무르는 것이 아니라 환자의 사회적 환경까지 고민하는 것이다"라며 "하지만 의사들은 비효율을 이유로 방문진료에 참여하지 않고 이 때문에 다른 직역이 독립적으로 하겠다는 얘기가 나온다. 이는 국민건강 면에서 바람직하지 않다"고 말했다.

이어 "방문진료 대전제는 의사가 지시하고 감독하는 과정이 있어야 한다는 것이다. 그렇지 않으면 방향성을 잡기 어렵고 엉뚱한 방향으로 가서 부적절한 관리를 받을 가능성이 크다"며 "의사들이 먼저 지역사회 활동량을 늘려 합리적인 해결책을 찾아야 한다. 방문진료가 국민과 의사들의 접점을 찾는 계기가 돼야 한다"고 강조했다.