[메디칼타임즈=손문호 위원]보험은 본래 질병과 사고로부터 국민을 보호하기 위하여 만들어진 제도이다. 예기치 못한 의료비로 가정이 무너지는 것을 막고, 경제적 이유로 필요한 치료를 포기하지 않도록 돕는 것이 보험의 본래 역할이다.

그러나 최근 우리나라 의료현장을 들여다보면 보험이 단순히 의료비를 보장하는 수준을 넘어 의료이용의 방식과 양상 자체를 변화시키고 있는 것은 아닌지 우려하지 않을 수 없다. 특정 의료행위와 입원, 간병, 나아가 특정 질병의 진단 자체에 경제적 가치가 부여되면서 보험이 새로운 의료수요를 만들어내는 현상이 나타나고 있기 때문이다.

대표적인 사례가 실손보험이다.

실손보험은 건강보험이 보장하지 못하는 의료비 부담을 덜어주기 위하여 도입되었다. 그러나 시간이 흐르면서 일부 영역에서는 보험 가입 여부가 의료이용량에 직접적인 영향을 미치는 현상이 나타났다. 환자의 실제 본인부담이 줄어들면서 비급여 진료에 대한 가격 민감도가 낮아졌고, 일부에서는 도수치료, 각종 주사치료, 검사 등 실손보험으로 보장되는 의료서비스가 반복적으로 이용되는 현상도 발생하였다.

문제는 이에 그치지 않는다. 보험상품의 구조를 잘 이해하는 일부 보험설계사와 브로커가 가입자들에게 보험 활용방법을 적극적으로 안내하면서 이른바 '보험 학습효과'가 나타나고 있다. 환자 스스로 보험금을 최대한 활용하기 위하여 진료를 선택하고, 의료기관 역시 실손보험 가입 여부에 따라 비급여 진료에 대한 설명과 이용 방식이 달라지는 구조가 형성될 수 있다.

결국 실손보험은 단순한 의료비 보상제도를 넘어 의료수요에 영향을 미치는 중요한 변수로 자리 잡았다.

최근에는 유사한 문제가 간병보험에서도 나타나고 있다.

간병인을 사용할 경우 입원일수에 따라 일정 금액을 지급하는 간병보험 상품이 확대되면서 실제 간병 여부를 둘러싼 허위·부정청구 사례가 빠르게 증가하고 있다. 실제 간병을 하지 않은 가족이나 지인을 간병인으로 등록하거나, 간병업체와 연계하여 형식적인 서류를 만들어 보험금을 청구하는 사례까지 보도되고 있다.

특히 실제로 지출한 간병비보다 보험금이 더 많아질 수 있는 상품구조라면 문제는 더욱 심각해진다.

입원이 비용이 아니라 경제적 이익이 될 수 있는 순간, 환자의 의료이용에 대한 판단은 달라질 수 있다. 필요 이상의 입원이나 장기입원이 경제적으로 유리해지는 상황이 만들어질 수 있으며, 이는 단순한 보험사기 문제를 넘어 의료체계 전반의 왜곡으로 이어질 가능성이 있다.

그 피해는 민간보험에만 머물지 않는다.

간병보험의 유인으로 불필요한 입원이 증가한다면 간병보험금은 민간보험사가 지급하지만, 입원 과정에서 발생하는 진찰료와 검사비, 약제비 상당 부분은 국민건강보험이 부담하게 된다. 민간보험상품이 만들어낸 의료수요의 비용을 공적 건강보험이 함께 부담하게 되는 구조이다.

최근 진료현장에서는 또 다른 변화도 감지된다.

특정 질병을 진단받으면 일정 금액을 지급하는 이른바 '진단비 보험'이다. 대상포진과 같은 질환이 대표적인 사례가 될 수 있다.

물론 고령화와 면역저하 환자의 증가 등으로 대상포진의 실제 발생이 늘어날 수 있다는 점은 분명하다. 따라서 특정 질환의 진단 증가를 보험상품 하나만으로 설명해서는 안 된다.
그러나 특정 진단명이 보험금 지급요건이 되는 순간 환자의 행동이 달라질 가능성 또한 무시할 수 없다.

과거에는 단순 피부염이나 신경통으로 경과를 관찰하였을 경계성 증상에 대해서도 환자는 특정 질환의 확진 여부를 보다 적극적으로 확인하려 할 수 있다. 추가 검사를 요구하거나 재진을 반복하는 경우도 늘어날 수 있다. 의료진 역시 진단명, 진단서, 질병코드에 대한 요구를 더 자주 접하게 된다.

이처럼 진단 자체가 경제적 가치와 연결되기 시작하면 의료는 다시 한 번 보험의 영향을 받게 된다.

이 문제를 이해하기 위해서는 기존의 의료정책 논의에 새로운 개념을 추가할 필요가 있다.

그동안 의료비 증가를 설명할 때 흔히 사용된 개념은 '공급자 유발 수요'였다. 의료공급자인 의료기관이 경제적 이익을 위하여 불필요한 의료서비스를 만들어낸다는 논리이다.
그러나 이제는 그에 못지않게 '보험 유발 의료수요'를 살펴보아야 한다.

보험상품이 특정 의료행위나 입원, 간병, 진단에 경제적 가치를 부여하면 환자의 행동이 변화한다. 환자의 의료이용이 늘어나면 의료기관의 공급도 증가하게 된다. 이후 보험금 지급이 증가하면 보험료가 오르고, 보험회사는 손해율을 줄이기 위하여 의료기관의 진료행위를 통제하려 하며, 정부는 다시 비급여 규제와 의료비 통제에 나서게 된다.

이 과정에서 문제의 책임이 의료기관에만 집중되는 경우가 적지 않다.
그러나 보다 근본적으로는 보험상품의 설계 자체가 의료이용 증가의 출발점이 아니었는지도 살펴볼 필요가 있다.

실손보험은 치료에 경제적 가치를 부여하였다.

간병보험은 입원과 간병에 경제적 가치를 부여하였다.

진단비 보험은 특정 질병의 진단에 경제적 가치를 부여하고 있다.

보험상품이 확대될수록 의료현장 곳곳에 새로운 경제적 유인이 만들어지는 셈이다.

따라서 금융당국과 보건당국이 각각 별도로 대응하는 현재의 구조도 개선할 필요가 있다.

새로운 의료 관련 보험상품이 출시될 때에는 보험사의 재무건전성과 소비자 보호만을 평가할 것이 아니라, 해당 상품이 실제 의료이용량과 건강보험 재정에 어떠한 영향을 미칠 것인지도 사전에 평가할 필요가 있다.

필요하다면 이른바 '의료영향평가' 제도의 도입도 검토할 수 있다. 특정 보험상품 출시 이후 특정 질환의 진단, 입원, 검사, 치료가 비정상적으로 증가하는지를 건강보험 자료와 보험금 청구자료를 연계하여 분석하는 체계도 마련할 필요가 있다.

또한 실제 손해를 보전하는 수준을 넘어 환자가 입원이나 치료, 진단을 통하여 경제적 이익을 얻을 수 있는 구조는 최소화하여야 한다.

보험은 질병으로 인한 손실을 보상하는 제도이어야 한다.

질병과 입원, 진단을 통하여 경제적 이익을 얻도록 만드는 제도가 되어서는 안 된다.
우리나라는 이미 실손보험을 통하여 값비싼 경험을 하였다. 비급여 시장이 급속히 확대된 뒤 이를 뒤늦게 규제하면서 정부와 의료계, 보험업계, 환자 사이에 상당한 갈등이 발생하였다.

같은 실수를 간병보험과 진단비보험에서 반복해서는 안 된다.

의료기관이 보험을 이용하는 행위만을 감시할 것이 아니라, 보험이 의료수요를 만들어내는 구조 또한 함께 살펴보아야 한다.

좋은 보험은 필요한 의료를 받을 수 있도록 돕는다.

그러나 잘못 설계된 보험은 치료에 가격표를 붙이고, 입원에 가격표를 붙이며, 결국에는 진단명에까지 가격표를 붙일 수 있다.

이제 대한민국 의료정책은 그 차이를 구별할 수 있어야 한다.