앞으로 의료급여 환자가 상한일수를 넘겨 급여를 받으려면 보장기관의 사전 승인을 얻어야 한다. 또 의료급여 환자의 적정 의료를 유도하기 위해 의료급여 과다이용자를 상대로 실태조사가 진행되는 등 관리가 대폭 강화된다.

보건복지부는 19일 이런 내용을 골자로 하는 '의료급여 혁신대책 관련 지침개정안 및 의료급여 과다이용자 실태조사 방안'을 확정하고 조만간 시행할 방침이다.

지침개정안에 따르면 의료급여 상한일수인 365일을 넘겨 급여를 받으려면 의료급여심의위원회의 사전승인으로 받아야 한다. 오남용사례 발생, 형식적인 관리 등으로 사후연장승인제도의 당초 취지를 구현하고 있지 못하다는 판단에 따른 것이다.

다만 시간적 긴급성, 예측불가능성이 인정되는 응급환자나 이에 준하는 경우, 천재지변 등으로 인한 경우는 사후연장승인을 인정키로 했다.

연장승인 절차도 대폭 강화된다.

급여일수에 관계없이 서면으로 심의하고 있는 것을 종별, 질환별, 급여일수별로 구분해 심의를 벌이기로 했다.

또 심의위원회의 기능 보완과 전문성 강화를 위해 시군구의료급여심의위원회의 위원에 보건기관에 종사하는 의료인, 국 공립의료기관에 재직중인 의료인, 의료인 단체의 추천을 받은 의료인 1인을 반드시 포함하도록 했다.

의료급여 이용 제한의 실효성을 확보하기 위한 방안으로 의료급여일수 연장 불승인자의 의료급여증에 이용 제한를 표기하고 자격조회시 확인할 수 있도록 건보공단에 통보하기로 했다.

의료기관은 건보공단의 웹 서버를 활용해 의료급여 자격을 조회할 수 있다.

차상위 의료급여 수급권자의 자격관리도 강화되고 있다.

시군구 의료급여 담당 팀에서 자체 정기 확인조사 계획을 수립하고 정기 확인조사 결과를 분기별로 보고하도록 했다.

또 보건복지부 기초생활보장팀에서 실시하는 시군구 중앙현장조사시 차상위 의료급여 수급자 조사를 병행해 실시하도록 했다.

특히 장기입원환자의 생계급여액 조정대상 입원기간을 연속 3개월 이상에서 6개월내 30일 이상으로 조정했다.

이와 함께 복지부는 의료급여일수 365일 초과자 전체를 방문해 의료이용 실태 및 부적정 사용여부를 파악해 적정의료 이용을 유도하기로 했다. 계속적인 사례관리가 필요한 경우 시군구 의료급여 관리사 및 보건소 방문사업과도 연계하기로 했다.

방문시 동일상병으로 여러 의료급여기관을 방문하게 된 사유를 파악하고 중복진료 사유 확인, 약물 오남용의 부작용, 단골의사 선정 권고 등 합리적인 의료이용을 안내하기로 했다.

한편 2005년 현재 의료급여 일수 365일 초과자는 38만명이며 이 가운데 500일 초과자가 28만명, 1000일 이상 수급자는 3만8000명에 달하는 것으로 집계됐다.

이들 365일 초과자의 총 진료비는 1조5920억원으로 365일 초과자의 365일 이후 진료비는 7555억원을 차지하고 있다. 특히 상위 10%인 17만2685명의 총 진료비가 전체의 58.1%를 차지하고 있는 실정이라고 복지부는 밝혔다.